Наше оборудование

  • Эндоскопической стойкой Karl Storz, модель 2013 года
  • Набором инструментов для лапароскопии Karl Storz
  • Электрохирургическим блоком Erbe с функцией BiClamp
  • Аппаратом для ультразвуковой диссекции тканей Sonoca — 300

Данное оборудование и опыт наших врачей позволяет выполнить лапароскопическую операцию любой сложности

Перечень патологий, при которых наиболее эффективен метод хирургического лечения лапароскопия

Лапароскопия в урологии проводится, методом проколов брюшной стенки. В данные отверстия  брюшной полости вставляются  канюли (иначе порты), с помощью которых  происходит введение эндоскопической камеры  и специнструмента. В полость живота вводят нужное количество  углекислого газа,  чтобы образовалось  пространство для проведения манипуляций в брюшной полости.

Врачи -хирурги применяя метод  лапароскопии, видят органы их структуру  увеличенными до 30 раз. Что дает возможность проводить абсолютно точную диагностику и делать эндоскопические операции в области урологии, гинекологии и др. Эндоскопическое оборудование посылает изображения  качества – HD.

Лапароскопическое  лечение — высокотехнологичный метод в области хирургических операций. В ходе такого рода вмешательств используются  все способы диссекции:

  • Проводят соединение ткани;
  • Останавливают всевозможные внутренние кровотечения;
  • Проводят эндоскопическое протезирование;
  • Применят ультразвуковой, а также водоструйный метод атомической диагностики и лечения органов.

Существует бесспорные преимущества лапароскопии в  сравнении с другими методам хирургии:

  • После процедуры лапароскопии  пациент быстро проходить реабилитационный период. Примерно в 3 раза быстрее, чем при полосной хирургии;
  • При лапароскопии назначают гораздо меньше анестезирующих и болеутоляющих средств, поскольку болевые ощущения умерено выраженные. Сильные препараты наркотического свойства, как правило, не применяются. Это щадящий метод операционного вмешательства при урологических заболеваниях и других патологиях брюшной полости;
  • После проведения лапароскопии не остается следов, поэтому косметический результат на высоте;
  • Вероятность спаек минимизирована, это важно, поскольку от спаечного процесса появляется кишечная непроходимость с острыми болевыми проявлениями;
  • После лапароскопии практически невозможно образование вентральных грыж;
  • Нагноения в оперируемой области после лапароскопии сведены к минимуму.

Небольшой перечень недостатков при данном методе

  • При лапароскопии применяется высокотехнологичное дорогостоящее оборудование, поэтому этот метод оперативного вмешательства дороже по стоимости. Но, если учесть нетрудоспособность пациента после полосной операции, а так же затраты на восстановление после осложнений, которое часто возникают при открытой хирургии, то лапароскопия не столь дорога;
  • Для работы в области лапароскопии диагностики и лечения, нужны образованные, специально подготовленные медицинские кадры.

Лапароскопия  в урологии весьма широко применима.

  • Опухолевые процессы в почках злокачественного и доброкачественного течения;
  • Кистозные образования в почках;
  • Эффективна лапароскопия при гидронефрозе;
  • Применима при онкологическом образовании  в мочеточнике (доброкачественного и злокачественного характера);
  • Применяется при почечнокаменной болезни;
  • Нефроптозе (опущенная почка);
  • Применяется лапароскопия при опухолевых процессах предстательной железы;
  • Онкологии мочевого пузыря;
  • При варикоцеле;
  • Применяется при недержании мочи у женщин (неврологического характера);
  • При опущении органов (мочевого пузыря, а так же матки и прямой кишки).

Наша клиника имеет эндоскопическое оборудование для проведения щадящих операционных вмешательств. При возникновении всевозможных проблем урологического плана либо других заболеваниях обращайтесь (499) 248-72-95. Мы гарантируем проведение надежной  диагностики и грамотное лечение.

Особенности лапароскопических операций

image

Как известно, лапароскопические операции выполняются без разрезов, тонкими длинными инструментами, введёнными через проколы брюшной стенки. Это даёт массу как субъективных, так и объективных преимуществ. Проколы заживают гораздо быстрее большой раны после открытой хирургии и практически не вызывают боли.

Кроме того, риск нагноения, несостоятельности такой раны, формирования грыжи в будущем практически отсутствует. И это только «верхняя часть айсберга»! Повреждение тканей внутри организма также значительно меньше при лапароскопической операции. Соответственно, меньше и кровопотеря во время операции, быстрее и легче проходит реабилитация в раннем послеоперационном периоде.

Но лапароскопическая операция требует специального обучения бригады хирургов, а также высокотехнологичного дорогостоящего оборудования. Именно научно-техническим прогрессом в большой степени ограничивалось развитие лапароскопии. Хирургу очень важно иметь хороший источник освещения и видеоаппаратуру, качественно передающую изображение зоны вмешательства.

Инструменты для лапароскопии меньше, чем для открытых операций, что позволяет выполнять точные действия. В свою очередь, работа такими инструментами требует, чтобы используемая оптика давала не только картинку высокого разрешения, но и обеспечивала некоторое увеличение. В противном случае хирург просто не будет видеть, что делает!

ПЕРЕВОД 2002 год

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

1.Базовые
техники в лапароскопической хирургии. Джей Т Бишофф. 2.Лапароскопическое
наложение скобок и восстановительная пластика. Адам С Тирни, Стефен Й
Накада.

image

3.Техники
ушивания и возбуждения живота. Бенджамен Р Ли. 4.Простая
лапароскопическая нефрэктомия. Петер Г Шулам, Мэттью Н Витте.

  1. .Лапароскопическая
    радикальная нефрэктомия. Джефри А Дадедду.

  2. .Лапароскопическая
    нефроуретерэктомия. Томас В Жарретт.

  3. .Лапароскопическая
    нефрэктомия от живого донора. Майкл Д Фабрицио.

  4. .Лапароскопическое
    исследование и лечение симптоматических и неопределенных почечных
    кист. Майкл Д Фабрицио.

  5. .Лапароскопическая
    биопсия почек. Стефен В Джекман.

10. Лапароскопическая хирургия мочеточников. Джон Дж Паттарас, Роберт Дж
Мур.

11.Лапароскопическая адреналэктомия: трансперитониальный и
ретроперитонеальный подходы. Блейк В Гамильтон.

12.Лапароскопическое
ретроперитонеальное иссечение лимфоузлов для выявления злокачественного
процесса. Джей Т Бишофф 13.Лапароскопическая
тазовая лимфаденэктомия. Дуглас А Ввес, Роберт Г Мур.

14.Осложнения
лапароскопической хирургии. Луис Р Кавусси.

Эта книга посвящена нашим женам Крис и Джули и нашим детям Брэндону,
Таннеру, Мэдисон и Николаю, Ребекке, Адриане.

ПРЕДИСЛОВИЕ

В последние несколько лет в хирургической практике произошел
значительный сдвиг от традиционных подходов открытой хирургии к
минимально инвазивным способам лечения хирургической патологии. Этот
переход был во многом обусловлен ростом численности образованных
пациентов, которые стремились найти менее морбидные пути лечения своих
заболеваний.

Одной их наименее инзазивных процедур, доступных хирургам, является
лапароскопия. Хотя наши коллеги гинекологи делают лапароскопические
операции уже в течение почти ста лет, лишь недавно лапароскопическая
техника достигла того уровня, что стала приемлемой альтернативой
хирургическим способам лечения. Ряд процедур, таких как холецистэктомия,
адреналэктомия и фундопликация по Ниссану выполняются преимущественно
лапароскопическим путем.

image

Лапароскопический способ лечения внутрибрюшиннои патологии достаточно
хорошо разработан и стал стандартной частью хирургического арсенала.
Однако с применении лапароскопии для лечения ретроперитонеальной
патологии до сих пор существовал пробел. Хотя оборудование и основные
принципы сходны, значительные технические особенности отличают
лапароскопические техники доступа к забрюшинным органам.

Целью
настоящего Атласа
лапароскопической ретроперитонеальной хирургии является ознакомление
хирургов с использованием лапароскопии в забрюшинном пространстве и
подробное описание с целью сократить кривую обучения, характеризующую
первоначальное применение новых процедур. Операционные техники,
обсуждаемые в этой книге, были разработаны специалистами по
лапароскопическим процедурам.

Этот учебник организован, чтобы возможно
полнее представить общепринятые лапароскопические методы лечения
ретроперитонеальной патологии. Книга начинается с описания базового
инструментария и техник. Далее идут главы, посвященные специальным
техникам, в которых обсуждаются возможные применения, а также
противопоказания.

По мере описания каждой техники обращается внимание на
положение пациента и размещение портов. Подробные рисунки дополняют
пошаговые объяснения, приводимые в тексте, и показывают критические
этапы каждой процедуры, рассмотренной с лапароскопической точки зрения.
Так где существуют различия между подходом с правой и с левой стороны,
даются подробные сопоставительные описания. Каждая глаза завершается
рекомендациями по послеоперационному ведению больных. В последней главе
подробно обсуждаются осложнения.

Для того, чтобы разработать подробный атлас такого типа, потребовались
совместные значительные усилия многих лиц. Издатели хотели бы
поблагодарить авторов за их подробные и полные описания. Прекрасные,
подробные рисунки Нэнси Плэйс помогли объединить Атлас в
единое целое. Наконец, бы благодарны В, Б Сондерсу и особенно Стефани
Донлей за помощь и консультации в оформлении текста.

Джей Т. Бишоф.Луис Р Кавусси

Примечание.

Урология — постоянно изменяющая отрасль медицины. Необходимо соблюдать
стандартные меры безопасности, но по мере того, как новые научные
достижения и клинический опыт расширяют наши знания, изменения в лечении
и лекарственной терапии становится необходимыми и адекватными. Читателю
рекомендуется тщательно изучать инструкции к каждого препарату, который
он собирается назначить, чтобы удостовериться в рекомендуемых доза,
методе и длительности приема препарата и изучить противопоказания.

Определение доз и наилучшего метода лечения для каждого пациента врач
выполняет под свою ответственность, основываясь на своем опыте и знании
особенностей’ конкретного случая. Ни издатель, ни редактор не несут
ответственности за возможно причиненный вред и/или повреждения каким-то
лицам или свойствам.

image

Издатель

Оглавление Глава один

Основные техники лапароскопической хирургии Джей Бишоф

Глава два

Лапароскопическое наложение скобок и восстановительная пластика Адам С
Тирни,

Стефен Накада Глава три

image

Техника ушивания раны и

  1. БАЗОВЫЕ ТЕХНИКИ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Джей Т. Бишофф

    Техники в лапароскопической хирургии претерпели значительное
    развитие за последние несколько лет. Только воображение хирурга и
    добрая воля промышленников изготавливать новаторского оборудование
    ограничивают развитие новых применений лапароскопии. В этой главе
    представлены существующие методу инсуффляции, доступа, иссечения,
    гемостаза, ретракции, восстановления ткани, помощи автоматической
    камеры и получения изображения во время операции. Целью главы
    является расширение набора техник хирурга для интенсификации «кривой
    обучения» укорочения времени процедуры и улучшения исходов. Конечный
    раздел главы описывает показания к ретроперитонеальному доступу и
    его технику. Другие главы в этом атласе посвящены реконструции
    (восстановительной пластике) (включая наложение швов и скобок),
    ушиванию живота и осложнениям.

    ИНСУФФЛЯЦИЯ

    Инсуффлятор необходимо тщательно осмотреть до начала процедуры,
    чтобы

    убедиться в том, что он исправно работает, и проверит бак на наличие
    в нем адекватного количества двуокиси углерода (СОг). В начале
    процедуры прикрепляется стерильная трубка, и хирург проверяет
    механизм давления/потока, вращая кран газотока в самое открытое и
    закрытое положение на трубке. Быстрое увеличение давления выше
    заранее установленной величины может вызвать прекращение потока
    газа. Затем устанавливается давление в приборе от 15 до 20 мм рт.ст.

    Пневмоперитонеум можно установить до размещения первого троакара.
    Приподняв брюшную стенку, хирург вслепую проводит иглу Вересса в
    периотонеум. Втягивающийся кончик и малые размеры иглы Вересса
    помогают свести к минимуму риск повреждения подлежащих структур
    (рис. 1-1). У пациента, которым прежде не делали операций с разрезом
    по средней брюшной линии, пупок является превосходным участком для
    первоначального введения иглы Вересса и размещения первого троакара.
    Брюшина в этом месте расположена ближе к коже, и разрез может быть
    хорошо спрятан (рис. 1-2). На участке первоначального входа можно
    наложить опорный шов, который поможет приподнять брюшную стенку и
    фиксировать троакар, когда он будет введен на место. Удерживая иглу
    Вересса как дротик, хирург проводит кончик перпендикулярно брюшной
    стенке. Обычно игла проходит два отдельных слоя, а затем тупая
    сердцевина выскакивает вперед; первый слой это фасция, а второй —
    брюшина.

    После того, как иглу была введена в перитонеум, к игле подсоединяют
    10-кубовый шприц (с 5 мл физ. раствора.). Вначала выполняется
    аспирация, чтобы выявить возможный возврат иглы или поступление
    содержимого кишечника, в каковом случае необходимо вынуть иглу и
    вновь ввести ее в другом месте. После введения лапароскопа в брюшную
    полость тщательно осматриваются подлежащие структуры. После
    аспирации 5 мл физ. раствора вводят в брюшную полость, и повторяют
    попытку аспирации. Если удалось войти в брюшинную полость, физ.
    раствор обычно не возвращается в шприц при аспирации. Если же
    отмечается возврат физ. раствора, обычно это означает, что игла
    находится в пространстве перед брюшиной, и ее нужно ввести повторно.
    Правильное размещение иглы Вересса выполняют после снятия с нее
    шприца, благодаря чему оставшаяся в шприце жидкость может попасть в
    брюшную полость.

    image

    Рис. 1-1. А, тупой кончик иглы Вересса втягивается, когда
    контактирует с кожей, позволяя острой игле проникать сквозь кожу,
    фасцию, и брюшину. В. Когда игла входит в пустое пространство
    брюшной полости, тупой кончик пружинисто выдвигается вперед, защищая
    подлежащие структуры брюшной полости от повреждения. Звук
    выпрыгивающего вперед тупого кончика предупреждает хирурга о том,
    что он вошел в брюшную полость.

    1-игла Вересса; 2-пупок; 3- передняя фасция; 4-задняя фасция;
    5-брюшина; 6-тупой кончик.

    image

    Рис. 1-2. У пациентов, которым прежде не делались операции с
    разрезом по средней линии живота, пупок является идеальным местом
    для схода. Разрез на этом участке хорошо можно спрятать, а брюшина
    расположена близко к коже.

    1-место введения иглы Вересса. 2-пупок; 3-передняя фасция; 4- задняя
    фасция; 5- брюшина.

    Затем к игле подсоединяется трубка для инсуффляции,и устанавливается
    ток газа сначала на уровне 1 л/мин. Давление первоначального входа
    должно быть ниже 10 мм рт. ст, игла должна находиться в брюшинной
    полости, и инсуффлятор установлен на низкую величину потока. Более
    высокие давления могут указывать на неправильное размещение иглы или
    окклюзию кончика иглы о стенку кишки. Если давление выше 10 мм рт.
    ст, брюшная стенка должна быть приподнята, и игла повернута или
    оттянута назад. Если повышенное давление сохраняется, иглу следует
    вынуть, прежде чем будет инстиллировано 150 мл газа. Затем иглу
    нужно будет провести снова.

    По мере того, как полость брюшины наполняется газом»; ‘живот будет
    симметрично расширяться, и тупой перкуссионный звук заменится
    тимпанитом. Если имеет место асимметричное растягивание живота,
    игла, вероятно, не находится в правильном положении; нужно будет
    выбрать новый участок на некотором расстоянии от первого, для
    размещения иглы (рис. 1-3).

    image

    Рис. 1-3. По мере того, как полость брюшины наполняется газом, живот
    будет симметрично расширяться, и тупой перкуссионный звук заменится
    тимпанитом. Если имеет место асимметричное растягивание живота,
    игла, может находится в пространстве перед брюшиной. Для помещения
    иглы в этом случае следует выбрать другой участок, на определенном
    расстоянии от первого. 1- игла Вересса. 2-пупок; 3- передняя фасция;
    4- задняя фасция; 5-брюшина.

    После того, как будет инстиллировано от 1 до 1,5 л газа в брюшную полость,
    поток следует повернуть на максимальный, даже если максимально
    возможный поток через иглу Вересса менее 3 л/мин. Для полного
    растяжения живота и создания давления 15-20 мм рт. ст. требуется
    примерно от 4 до 6 литров газа. Если у пациента в анамнезе есть
    операции на брюшной полости, игла Вересса и первый троакар должны
    проводиться в месте, расположенном далеко от прежнего места разреза.
    Введения над печенью, селезенкой или левым нижним квадрантом (где
    возможны спайки после приступов дивертикулита) следует по
    возможности избегать (рис. 1 -4.)

    imageimage

    image

    Рис. 1 -4. Участки размещения иглы Верессе для инсуффляции и
    размещения первоначального троакара у пациентов, прежде
    подвергавшихся операциям на животе.

    Двуокись углерода наиболее часто используется в лапароскопической
    хирургии в качестве газа для инсуфляции. Он обладает высокой
    растворимостью в крови и свойством быстрого поглощения, и не
    вызывает ожогов. Хотя ССЬ абсорбируется в крови, он выделяется в
    легких при выдохе. Смертельная внутрисосудистая доза СОг у животных
    в пять раз выше, чем смертельная доза его в воздухе окружающей

    среды (25 мл/кг ССЬ по сравнение с 5 мл/кг воздуха) (1). Внезапный
    сердечно- сосудистый шок при лапароскопии может быть следствием
    газовой эмболии из-за того, что игла попала в кровеносный сосуд или
    высоко васкуляризованный орган. После того, как в сосудистую систему
    поступит большой объем воздуха, газ может скапливаться в правом
    желудочке, перекрывая легочной кровоток и приводя к
    сердечно-сосудистому коллапсу. Лечением зтого состояния является
    немедленная декомпрессия полости брюшины и помещение пациента в
    положение с приподнятым правым боком и опущенной головой (положение
    Дурана), чтобы дать возможность газу подняться, за счет чего
    возобновляется кровоток через правое сердце (рис. 1

    -5). Помимо этого можно начать вентиляцию легких 100% кислородом.

    image

    Рис. 1 -5. Внезапный сердечно-сосудистый коллапс из-за газовой
    эмболии легкого лечится немедленной декомпрессией полости брюшины и
    помещением пациента в положение с приподнятым правым боком и
    опущенной толовой.

    Первоначальное давление после инсуффляции порядка 20 мм рт. ст дает
    полный и напряженный живот, облегчая размещение троакара. Это
    давление также хорошо поддерживает адекватный пневмоперитонеум и
    обеспечивает рабочее пространство, поскольку газ во время процедуры
    выходит через и вокруг троакара. Часто оказывается необходимым
    поддерживать рабочее давление 20 мм рт. ст у тучных пациентов на всем
    протяжении процедуры.

    При высоком абдоминальном давлении наблюдаются неблагоприятный
    физиологические изменения. По мере того, как внутрибрюшное давление
    постепенно увеличивается до выше 25 м рт. ст., снижается венозный
    отток к сердцу. При давлении выше 30 мм рт. ст. снижается минутный
    сердечный выброс, и может появиться гипотония (2).

    Может оказаться значительным влияние пневмоперитонеума на
    дыхательную систему, особенно у пациентов с прежде существующим уже
    сердечно-легочным заболеванием, у которых повышается артериальный
    СОг, концевое СОг при одном вдохе-выдохе, и снижается артериальный
    рН, но не отмечается значительных изменений в пиковом давлении
    дыхательных путей или минутном объеме (4). По поводу дополнительных
    осложнений при инсуффляции см. главу 14

    image

    Рис. 1-6. Криволинейный разрез на пупке хорошо спрятан, высокие
    косметические свойства.

    1 -передняя фасция, 2-задняя фасция; 3-верхняя пупочная складка;
    4-брюшина. ПЕРВИЧНОЕ РАЗМЕЩЕНИЕ ТРОАКАРА

    Выбор участка

    Первый троакар обычно размещается на участке, где вводилась игла
    Вересса для инсуффляции. Во многих случаях местом выбора является
    пупок. Криволинейный разрез, сделанный на пупке после инсуффляции,
    хорошо скрыт и дает превосходный с косметической точки зрения
    результат (рис. 1-6). Когда пациент находится в полном латеральном
    или модифицированном латеральном положении, участок от латеральной
    до прямой мышцы может быть наилучшим местом для первоначальной
    инсуффляции и размещения троакара, поскольку кишка может быть
    сдвинута ближе к пупку. После того как установлен латеральный
    троакар, остальные порты можно размещать под прямым контролем
    зрения. При размещении все троакары направляются слегка в сторону
    участка, где должна будет происходить планируемая операция, что
    уменьшает натяжение при рассечении и способствует профилактике
    образованию грыж на участках троакара (рис. 1 -7).

    Визуальный обтуратор

    Хирург может выполнить первоначальное размещение порта после
    инсуффляции, под прямым контролем зрения с использованием троакара с
    визуальным обтуратором. Когда используется визуальный троакар,
    источник света включается на малую мощность, лапароскоп помещается
    внутрь визуального обтуратора, фокусируется на просветленных линзах
    и проводится через чехол первоначального троакара. Используя затем
    мягкое движение вращения либо пусковой механизм троакар раздвигает
    фасцию, мышцы и брюшину под прямым контролем зрения.

    image

    image

    Рис. 1-7. А. Троакар, помещенный строго перпендикулярно фасции,
    делает возможным нахождение на одной линии участков входа на
    передней и на задней фасции после удаления троакара и они будут
    находиться под натяжением в процессе рассечения. В. Троакар,
    размещенной слегка под углом, направленным в сторону рассечения,
    оставляет передний и задний участки входа расположенными уступами, и
    дает возможность производить рассечение при меньшем натяжении на
    коже.

    В настоящее время доступны два троакара со зрительным обтуратором. В
    12-мм Visiport (Auto Suture, Норфолк, Коннектикут) используется
    потайное лезвие, которое выдвигается с конца обтуратора, когда
    хирург нажимает на триггер (спусковой крючок) на рукоятке
    специального пистолета (рис. 1-8). Optiview (Ethicon Endo- Surgery,
    Цинциннати, Огайо), 12-мм и 5-мм система использует два заостренных
    ребра на кончике троакара, чтобы разделить фасцию и войти в
    перитонеум (рис. 1- 9). Обе системы делают возможным быстрый вход
    под прямым контролем зрения, с потенциально меньшим риском
    повреждения по сравнению со слепым введением троакара.

    image

    Рис. 1-8. Система троакара Visiport (Auto Suture, Норфолк,
    Коннектикут) использует потайное лезвие, которое выдвигается с конца
    обтуратора, когда хирург нажимает на триггер (спусковой крючок) на
    рукоятке специального пистолета, чтобы разрезать фасцию, мышцы, и
    брюшины под прямым контролем зрения. В, После того, как троакар
    войдет в брюшную полость, Visiport вынимается.

    1 -лапароскоп; 2-троакар; 3- лезвие

    Рис. 1-9. Система троакара Optiview (Ethicon Endo-Surgery,
    Цинциннати, Огайо), использует два заостренных лезвия на кончике
    троакара. За счет мягкого вращательного движения лезвия прорезают
    слои брюшной стенки и проникают в перитонеум под прямым контролем
    зрения.

    Канюля Хассона

    Для пациентов, у которых в анамнезе есть обширные или множественные
    хирургические процедуры на брюшной полости, или перитонит, может
    использоваться техника размещения первоначального порта Хассона.
    Система Хассона состоит из воронкообразого клапана с фиксирующей
    распоркой, переходного конуса и тупоконечного обтуратора (рис.
    1-10). На коже делается 2- 3- см разрез с месте введения,
    пред-перитонеальная жировая клетчатка отодвигается с поверхности
    фасции, и фасция разрезается. Брюшина приподнимается с помощью пары
    зажимов и остро раскрывается. Хирург убеждается-й том, что вошел в
    полость брюшины, путем прямого зрительного контроля или введя
    указательный палец в полость брюшины.

    Накладываются два фасциальных опорных шва из одной нити размером 0
    на край брюшины. Эти швы в конце процедуры могут использоваться для
    того, чтобы закрыть место введения троакара. Система Хассона
    вводится через перитонотомию, и в кожный разрез для закрытия
    отверстия проталкивается конусовидный патрубок, что должно
    предупредить выход СО2 при инсуффляции. Фасциальные швы фиксируют
    троакар к брюшной стенке и помогают удержать на месте конусовидный
    патрубок. Присоединяются трубки для инсуффляции, и создается
    пневмоперитонеум.

    image

    Рис. 1-10. Система Хассона состоит из воронкообразого клапана с
    фиксирующими распорками, переходного конуса и тупоконечного
    обтуратора В На коже делается 2- 3-см разрез с месте введения,
    подкожная жировая клетчатка отодвигается с поверхности фасции, и
    фасция разрезается, (продолжение иллюстрации на следующей странице).
    1-воронковидный клапан и распорка; 2-переходный конус; 3-
    тупоконечный обтуратор; 4-брюшина; 5-сальник; 6-ободочная кишка.

    image

    Рис. 1-10. Продолжение. С. Брюшина приподнята и остро рассечена.
    Хирург убеждается в том, что вошел в полость брюшяны, путем
    прямого зрительного контроля или введя указательный палец в полость
    брюшины. D Накладываются два фасциальных рассасывающихся опорных шва
    из одной нити размером 0, включая край брюшины. Эти швы в конце
    процедуры будут использованы для того, чтобы закрыть место введения
    троакара. Система Хассона вводится через перитонотомию, и в кожный
    разрез для закрытия отверстия проталкивается конусовидный патрубок,
    что должно предупредить выход ССЬ при инсуффляции, Фасциальные швы
    фиксируют троакар к брюшной стенке и помогают удержать на месте
    конусовидный патрубок.

    РАЗМЕЩЕНИЕ ВТОРИЧНОГО ТРОАКАРА

    После того, как первичный троакар размещен, в брюшную полость
    вводится лапароскоп, и выполняется тщательное наблюдение, чтобы (1)
    обнаружить любые признаки повреждения в результате введения иглы
    Вересса и первичного троакара,

    (2) спайки и (3) неизвестную до этого патологию. Все вторичные
    троакары размещаются под прямым контролем зрения. Точное из
    положение зависит от того, какую именно процедуру предстоит
    выполнить, от опытности хирурга в лапароскопической хирургии.
    Троакары, помещенные слишком близко друг к другу создадут сложности
    при рассечении живота и ограничат движения, поскольку рукоятки и
    троакару будут сталкиваться.

    Прежде размещения троакара хирург пальцем намечает с наружной
    стороны брюшной стенки предполагаемое место введения троакара.
    Рассматривая с предполагаемого места область рассечения, используя
    вид изнутри живота, хирург имеет возможность сделать необходимые
    поправки при выборе точного участка. Рекомендуемые места для
    размещения троакаров подробно описаны и указаны на схемах в данном
    атласе.

    Посла того, как место введения определено, лапароскоп направляется
    таким образом, чтобы кожа просвечивалась, выявпяя кровеносные
    сосуды и прямые мышцы, которые затем при размещении троакара можно
    обогнуть. В частности, таким просвечиванием можно идентифицировать
    крупные нижние надчревные сосуды и избежать их повреждения.

    Разрез кожи выполняется лезвием № 15 и № 11 в месте расположения
    троакара, и при прохождении подкожной ткани до уровня фасции
    используется кровоостанавливающий зажим. Важно не делать разрез
    слишком большим; это могло бы привести к постоянной утечке СО?, во
    время процедуры и к подкожной эмфиземе. Разрез должен быть как раз
    достаточно велик, чтобы позволить обтуратору и чехлу троакара войти
    через кожу. Слишком маленький разрез не пропустит троакар через кожу
    и подвергнет риску перфорации подлежащие структуры, поскольку от
    хирурга потребуется применить избыточную силу, чтобы войти в брюшную
    полость. Если троакар в процессе введения внезапно резко
    продвигается внутрь, хирург может оказаться не в состоянии
    предотвратить повреждение троакаром кишки, других органов или
    крупных сосудов. Размещение вторичного троакара состоит из
    нескольких этапов.

    1. .Порт
      инсуффляции на троакаре продвигается в положение закрыто, для
      предупреждения быстрого ускользания инсуффлята в процессе
      размещения.

    2. .Хирург
      крепко удерживает троакар доминантной рукой, один палец ложится
      на чехол, чтобы действовать как тормоз. Троакар продвигается за
      счет постоянного вращательного движения (рис. 1-11).

    3. .За
      кончиком троакара ведется постоянное прямое зрительное
      наблюдение с помощью лапароскопа.


    4. .
      Троакар должен направляться слегка в сторону участка
      рассечения, когда он продвигается в брюшную полость (рис. 1-12).
      Если троакар продвигается в направлении от участка
      рассечения, это может создать постоянное натяжение на коже в
      процессе операции, давление на инструменты, когда они не
      используются, и большую вероятность утечки газа в месте
      расположения троакара.

    5. .После
      того, как троакар введен, он располагается таким образом, чтобы
      приблизительно 1,5 см троакар находилось внутри брюшной полости.

    6. .Шов
      накладывается на кожу, и каждая нить обвивается вокруг порта

    image

    инсуффляции (рис. 1-13), так что троакар легко может быть продвинут
    вперед по мере необходимости и оттянут назад в пределах шва без
    того, чтобы его нечаянно выдернули из брюшной полости (рис. 1-14).

    Рис. 1-11. При размещении троакара, брюшная стенка приподнимается за
    счет захвата кожи или поднимания опорных швов, чтобы обеспечить
    противотягу. Хирург крепко удерживает троакар доминантной рукой,
    один палец ложится на чехол, чтобы действовать как тормоз. Троакар
    продвигается за счет постоянного вращательного движения. 1 — мочевой
    пузырь

    image

    Рис. 1-13. Для фиксации троакара шок накладывается на кожу и одна
    нить обвивается вокруг внутренней части газового клапана. В, Вторая
    нить обвивается внутри клапана в противоположном направлении. С Две
    нити завязываются, фиксируя троакар и предупреждая соскальзывание
    шва с троакара во время манипуляции.

    image

    Рис. 1-15. А, Медленное сочение из места введения троакара обычно
    прекращается вскоре после размещения порта благодаря тампонирующему
    эффекту троакара. Участок с постоянным кровотечением можно
    обработать швом в виде восьмерки, проведенным через прямую иглу В.
    Шов проводится через фасцию и кожу на противоположной стороне входа.
    С. После второго прохождения шов завязывается на коже.

    image

    Рис. 1 — 16 . Ирригатор- аспиратор может использоваться в качестве
    тупого инструмента для рассечения. Ткань сначала захватывается
    кончиком в момент всасывания, а затем протягивается в
    противоположном направлении вторым зажимом. После того, как
    откроется плоскость ткани, всасывание прекращается. освобождая
    ткань. 1 — насасывание

    image

    Рис. 1-14. А. После фиксации порта его легко можно продвинуть
    вперед, если возникнет необходимость. В. Порт можно легко оттянуть
    назад в пределах шва без нечаянного вытягивания его из брюшной
    полости или выпадения шва из клапана.

    Если кожный разрез слишком велик для троакара, и позволяет утекать
    СО2, хирург может сузить отверстие чтобы предупредить подкожную
    эмфизему и утрату внутрибрюшного давления во время манипуляции.
    Можно наложить шов, чтобы сблизить кожные края раны вокруг троакара.
    Кроме того, вокруг троакара можно обернуть марлевый тампон,
    пропитанный вазелином, и прижать его к коже, чтобы герметизировать
    участок расположения троакара.

    Все места расположения троакаров необходимо осмотреть с помощью
    лапароскопа на наличие кровотечения после введения троакара.
    Постоянное кровотечение или образование гематомы на латеральном
    участке введения троакара может указывать на повреждение прямой
    мышцы или разрыв нижних надчревных сосудов. Медленное просачивание
    из места введения троакара обычно прекращается вскоре после
    размещения порта благодаря тампонирующему эффекту троакара. Участок
    с постоянным кровотечением можно обработать швом в виде восьмерки,
    проведенным через прямую иглу над и под участком и закрепить на животе
    (рис. 1- 15).

    РАССЕЧЕНИЕ

    Рассечение в процессе лапароскопии требует знания тканевых
    плоскостей. Используя тупое и острое рассечение хирург может
    задействовать эти плоскости, чтобы обнажить нужные структуры и
    органы с минимальной травматизаций и минимальным кровотечением. У
    каждого лапароскопического хирурга есть свои предпочтения в выборе
    инструментов для рассечения. Многие используют сочетание ножниц с
    электроприжиганием и тупым рассечением, другие предпочитают кркжовый
    электрод.

    image

    Рис. 1 — 12 . А, Троакар при продвижении в брюшную полость должен
    быть направлен слегка в сторону участка рассечения. В Продвижение
    троакара под правильным углем позволяет выполнять рассечение без
    давления на инструмент. Если троакар был введен под углом от участка
    рассечения, это может создать постоянное давление на инструменты и
    троакар в процессе манипуляции.

    Кончик ирригатора-аспиратора тоже может использоваться в качестве
    тупого инструмента для рассечения. Ткань можно захватывать кончиком
    в момент всасывания. Далее ткань распространяется в противоположном
    направлении с помощью зажима до открывая тканевой плоскости. Затем
    всасывание прекращается, и ткань отпускается.

    Пневморассечение

    Одна из из новейших доступных форм рассечения, выполняется с помощью
    Пневмодиссектора (Pneumodissector) (Cook Urological, Блумингтон,
    Индиана). Это устройство работает по принципу, что плоскости
    здороёой ткани можно рассекать импульсами СО2 под давлением.
    Воздушное ружье со встроенным регулятором соединяется с источником
    СО2 Пневморассечение регулируется короткими импульсами подаваемого
    газа при 50 кв. фунтов /дюйм, когда хирург сдавливает рукоятку.
    Выходя с сопла для рассечения, газ просачивается также через
    вентиляционные порты, размещенные по боковой поверхности
    инструмента, предупреждая повышение внутрибрюшного давления (рис.
    1-17).

    image

    image

    Рис. 1-17. A. Pneumodissector (Cook Urological, Блумингтон, Индиана)
    работает на основании принципа, что плоскости здоровой ткани может
    быть рассечена двуокисью углерода. Пневморассечение регулируется
    короткими импульсами подаваемого газа при 50 кв. фунтов

    /дюйм, когда хирург сдавливает рукоятку. В, Выходя с — сопла для
    рассечения, газ просачивается также через вентиляционные порты,
    размещенные по боковой поверхности инструмента,

    предупреждая повышение внутрибрюшного давления

    1-печень 2-правая почка 2- пневмодиссектор

    Гидрорассечение

    Режущая водная струя — это продвинутая технология, в которой
    используется вода под высоким давлением, действующая как острый
    инструмент. В прошлом гидрорассечение использовалось в хирургии
    роговицы и при холецистэктомии. В лапароскопической операции
    частичной нефрзктомии генератор гидроструи (Muritz 1000, Euromed
    Medizintechnik, Шермвин, Германия) был использован для создания
    тонкой струйки воды под большим давлением (30 атм), которая быстро
    разделяла почечную паренхиму, сохраняя сосудистую сеть, которая
    затем могла быть коагулирована и отделена с помощью обычного
    электроприжигания (5).

    ГЕМОСТАЗ

    Электроприжигание

    Электроприжигание — основной способ гемостаза при лапароскопическом
    рассечении. Чрезмерное кровотечение даже из мелких венозных сосудов
    может быстро замутнять хирургическое поле, мешая обнаруживать
    правильные плоскости рассечения. Хирургия ретроперитонеальных
    структур требует манипуляций в тесной близости к сегментам
    кишечника. При ретроперитонеальном подходе кишка идентифицируется
    довольно трудно, но она находится в этой области рассечения и
    подвержена термальному повреждению. Более половины лапароскопических
    повреждений кищечника, о которых сообщается в литературе, являются
    результатом неудачного электроприжигания. Термальное повреждение
    можно предупредить за счет строгого наблюдения за местами контакта в
    ходе рассечения. (6).

    Однополюсное электроприжигание

    Однополюсное электроприжигание — это наиболее часто используемый
    сегодня в хирургии способ. В однополюсном контуре активный электрод
    располагается на операционное участке, а обратный электрод — это
    вывод заземления. Следовательно, ток проходит через тело пациента,
    замыкая контур (рис. 1-18).

    image

    Рис. 1-18. В однополюсном контуре активный электрод располагается на
    операционном участке, а обратный электрод — это вывод заземления.
    Следовательно, ток проходит через тело пациента, замыкая контур.

    1-активный; 2-обратный

    Форма волны может быть постоянной или переменной (разрез или
    коагуляция), представляет собой низкий ток с высокий напряжением.
    Хирургу следует избегать наложения однополярного электричества на
    протоко-подобные пряди ткани, соединенные с кишкой. Повышение
    температуры от электроприжигания на этих мелких полосах при коротких
    импульсах энергии может приводить к отмиранию ткани на сегменте
    кишки (7). Нераспознанные повреждения кишки могут также происходить
    из-за паразитных (побочных) выбросов энергии из мест разрыва
    непрерывности изоляционного покрытия или емкостной связи вдоль
    ствола инструмента или троакара. Эти повреждения могут происходить
    вне поля зрения хирурга (рис. 1-19. (8).

    Использование однополюсных инструментов и устройств для мониторинга
    с активными электродами сводит до минимума вероятность
    нераспознанного термального повреждения из-за недостаточности
    изоляции, непосредственно связи и емкостной связи. Когда устройство
    для мониторинга, например, система активного электродного
    мониторинга (Electroscope, Inc., Булдер, Коннектикут), выявляет
    паразитную энергию, система дезактивирует электрохирургический
    генератор, поскольку может произойти повреждение тканей.

    image

    Рис. 1-19. Повреждения могут происходить вне поля зрения хирурга из
    за разрывов непрерывности изоляционного покрытия или емкостной связи
    вдоль ствола инструмента или троакара.

    1-правая почка; 2-восходящая ободочная кишка

    Биполярное электроприжигание

    При биполярном электроприжигании функции активного электрода и
    обратного электрода совершаются на месте хирургического
    вмешательства между кончиками инструментов. Форма волны постоянная,
    ток низкий, и напряжение низкой. Только ткань, захваченная зажимом,
    включена в электрический контур. Риск повреждения от побочной
    (паразитной) хирургической энергии в такой системе сведен к
    минимуму, (рис. 1-20)

    image

    Рис. 1-20. В биполярном контуре функции активного электрода и
    обратного электрода совершаются на месте хирургического
    вмешательства между кончиками инструментов. Только ткань,
    захваченная зажимом, включена в электрический контур. 1-обратный
    2-активный

    image

    Рис. 1-21. Коагуляция аргоновым пучком использует свойства
    электрохирургии и струи аргонового газа для улучшения эффективности
    тока. Аргоновый газ ионизирован электрическим током, что повышает
    его проводимость по сравнению с воздухом.

    1 -коагулятор аргоновым пучком

    image

    Рис. 1 -22. Два лапароскопических ультразвуковых устройства для
    рассечения ткани (UltraCision System (Ethicon Endo-Surgery,
    Цинциннати, Огайо) и AutoSonix System (Autosuture, Норфолк,
    Коннектикут)) В обеих системах используется деталь 5- 10-мм, со
    стволом, приспособленным для проведения ультразвуковой вибрации со
    скоростью приблизительно 55 000 в секунду, вызывая денатурацию
    белка. В результате обеспечивается гемостаз и рассечение ткани при
    температуре, намного более низкой, чем температура обычного
    электроприжигания. В брюшную полость выделяется не дым, а водяной
    пар.

    РЕТРАКЦИЯ

    Абдоминальные ретракторы могут оказать большую помощь в ситуациях,
    когда органы должны быть смещены, чтобы обеспечить лучшую
    визуализацию в процессе иссечения. Стандартные щипцы-зажимы могут
    перфорировать орган, который с их помощью собирались только
    отодвинуть в сторону. Некоторые ректракторы доказали свою полезность
    при хирургии ретроперитонеума. В ретракторе-фене скрыто несколько
    приспособлений, которые можно проводить через стандартный троакар, а
    затем раскрывать, чтобы обеспечить обширную поверхность для
    ретракции (рис. 1-24.) Ретраетор PEER (Jarit Surgical Instruments,
    Хотхорн, Нью- Йорк), который продается в виде 5- и 10-мм
    конфигураций, раскрывается после проведения через троакар, чтобы
    обеспечить ретракцию во многих разнообразных ситуациях (рис. 1-25).
    Ретрактор Diamond Flex Triangie (Genzyme Surgical Products, Тукер,
    Джорджия) — это 5-мм устройство, которое можно провести через
    стандартный троакар. После того как оно будет введено в брюшную
    полость, рукоятку можно сжать, за счет чего потянется кончик в
    изогнутый под углом, треугольной формы, что обеспечит ретракцию.
    Шовная нить на прямой игле может использоваться, когда есть
    необходимость осуществить временную ретракцию на структуру типа
    почки, мочеточника или части сальника. Во-первых, игла продвигается
    вперед через брюшную стенку под прямым контролем зрения, и
    проводится через или под структуру, подлежащую ретракции. Затем
    прямая игла проводится назад через

    брюшную стенку, и две нити поднимаются и фиксируются с помощью
    гемостата (рис. 1-27).

    image

    image

    Рис. 1-23. A. Ligasure (Valleylab., Boulder, СО), специализированная
    система электрохирургического инструмента-генератора, разработанная
    для надежной герметизации ткани и кровеносных сосудов. Просвет
    сосуда облитерирован, поскольку коллаген и эластик в стенке сосуда
    сливаются с образованием постоянной герметизации. В. Зона
    герметизации должна затем быть рассечена стандартными
    лапароскопическими ножницами. 1-зона герметизации (сварного
    соединения)

    Коагуляция аргоновым пучком

    Коагуляция аргоновым пучком использует свойства электрохирургии и
    струи аргонового газа для улучшения
    эффективности тока. Аргоновый газ негорюч и инертен, поэтому его
    можно безопасно использовать в присутствии электрического и
    хирургического тока. Аргоновый газ ионизирован электрическим током,
    что повышает его проводимость по сравнению с воздухом. Обладающая
    высокой проводимостью струя газа обеспечивает эффективный путь
    подачи тока к ткани, приводя к гемостазу. В процессе коагуляции
    аргоновым пучком давление внутри брюшной полости может быстро
    увеличиваться выше желательного уровня. Поэтому в процессе
    коагуляции порт для инсуффляции должен быть открыт (рис. 1-21).

    Ультразвуковая технология

    Новый инструмент для лапароскопического рассечения использует
    ультразвуковую энергию для достижения точного разреза и коагуляции.
    В настоящее время продаются два устройства, UliraCision System (Ethicon
    Endo-Surgery, Цинциннати, Огайо) и AutoSonix System (Autosuture,
    Норфолк, Коннектикут). Обе системы используют лапароскопическую
    деталь 5- 10-мм, со стволом, приспособленным для проведения
    ультразвуковой вибрации со скоростью приблизительно 55 000 в
    секунду. Вибрация вызывает нагревание, которое боле точно
    локализуется на кончике вибрирующего ствола, чем с обычным
    злектрокаутером, при температуре от 50 до 100 °С, что намного ниже
    температуры электрокаутера. В продаже имеются различные-конфигурации,
    включая крючки, ножницы и тупые зонды. Когда ткань сдавливается
    между двумя концами ножниц, кровеносные сосуды закрываются, и
    вибрация вызывает внутриклеточное испарение воды. Белки денатурируют
    в ткани, и образуются сгусток протеина, закупоривая кровеносный
    сосуд. Гемостаз и разделение ткани происходит при температурах ниже
    тех, что при обычном электроприжигании, и без значительного
    рассеяния тепла. В брюшную полость выделяется не дым, а водяной пар
    (рис. 1-22).

    Система LigaSure

    Была разработана специализированная система злектрохирургического
    инструмента-генератора, LigaSure System, (Valleylab., Boulder, CO),
    которая надежно герметизирует ткань и кровеносные сосуды до 7 мм в
    диаметре в процессе лапароскопии или открытой хирургии. Генератор
    подает постоянную форму волны низкого напряжения, с высокой силой
    тока и пульсирующую злектрохирургическую энергию на ткань между
    губками (концами) инструмента. Ткань находится под заранее
    определенным давлением, устанавливаемым уникальными концами
    инструмента/Просвет сосуда облитерирован, поскольку коллаген и
    эластик в стенке сосуда сливаются с образованием постоянной
    герметизации. Зона герметизации должна затем быть рассечена
    стандартными лапароскопическими ножницами, (рис. 1-23).

    image

    Рис. 1 -24. В ретракторе-фене скрыто несколько приспособлений,
    которые можно проводить через стандартный троакар, а затем
    раскрывать, обеспечивая широкую поверхность для ретракции. 1-правая
    почка; 2-печень.

    image

    Рис. 1-25. Ретрактор PEER (Jarit Surgical Instruments, Хотхорн,
    Нью-Йорк), который продается в виде 5- и 10- мм конфигураций,
    раскрывается после проведения через троакар, чтобы обеспечить
    ретракцию во многих разнообразных локализациях, включая почки,
    печень, селезенку и кишечник.

    image

    Рис. 1-26. Ретрактор Diamond Flex Triangle (Genzyme Surgical
    Products, Тукер, Джорджия) — это 5-мм устройство, которое можно
    провести через стандартный троакар. После того как оно будет введено
    в брюшную полость,
    рукоятку можно сжать, за счет чего потянется кончик в изогнутый под
    углом, треугольной формы, обеспечивая обширную поверхность для
    ретракции.

    image

    Рис. 1-27

    / / и

    эыть осуществлена без создания дополнительного

    участка д

    ‘ П

    ють необходимость во временной ретракции, через

    брюшную uit£my мижно провести прямую иглу под прямым контролем
    зрения (продолжение иллюстрации на след. странице). 1-мочеточник;
    2-праэая почка; 3~игла Кейта.

    image

    image

    Рис. 1-27. Продолжение. В. Игла проводится через или под структурой,
    подлежащей ретракции. С. Игла вынимается обратно через брюшную
    стенку, и две нити фиксируются с помощью гемостата.

    Ретракция печени во время нефрзктомии, адреналэктомии или иссечения
    забрюшинных лимфоузлов может выполняться через дополнительный 5- 3-
    мм порт, расположенный либо на средней линии ниже мечевидного
    отростка, либо по среднеключичной линии под краем ребер.
    Предпочтительно замыкающие щипцы должны иметь возможность проходить
    под печенью. После того, как край брюшины прижат к правой
    латеральной стороне стенки, щипцы можно замкнуть на месте, оттягивая
    печень от области иссечения (рис. 1-28).

    В процессе левостороннего выделения, в ходе которого ткань должна
    быть удалена, в качестве помощи можно ввести в брюшную полость
    устройство и 10- 15-мм сумку для выемки тканей Endocatch (Auto
    Suture, Норфолк/Коннектикут). В процессе нефрзктомии 15-мм
    устройство размещается после небольшого разреза, сделанного на коже
    приблизительно на ширину два пальца выше лобкового сращения. Затем
    вводили 10-мм троакар, создавая фасциальное отверстие, а затем
    вынимали. 15-мм Endocatch без троакара проводили через расширенный
    кожный участок, через фасцию, и в брюшную полость, и использовали
    для ретракции в ходе операции. Различия в размерах между троакаром и
    устройством Endocatch делает возможным прилегающее соответствие с
    кожей, что поддерживает пневмоперитонеум в ходе операции. Для
    нефрэктомии, как только почка освобождается, сумка разворачивается.
    Почка захватывается, и сумка с почкой вынимается через разрез
    Пфанненштиля или нижний разрез по средней линии (рис. 1-29).

    ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ С ПОМОЩЬЮ РУКИ

    Было создано несколько устройств для сохранения пневмоперитонеума,
    когда рука вводится в брюшную полость. Два устройства это Pneumo
    Sleeve (Dexterity Inc., БлюБелл, Пенсильвания) и Intrornit (Medtech,
    Дублин, Ирландия (9,10). Устройства помощники для руки делают
    возможной тактильную обратную связь и помощь в тупом рассечении и
    ретракции. Разрез должен делаться достаточно большим, чтобы
    позволять хирургу или помощнику просунуть в него руку, но часто его
    можно сделать меньше и разместить так, чтобы снизить степень боли,
    сопряженной с боковыми разрезами или более крупными открытыми
    разрезами. Образец можно экстрагировать через место разреза для
    помогающей руки. Существует также инструментальный адаптер порта,
    для закрытия крупного места входа, поддержания пневмоперитонеума и
    принятия лапароскопических рабочих инструментов. Приспособления для
    хирургии с помощью руки делают возможным в некотором роде мост между
    лапароскопической хирургией и открытой хирургии. Они могут также
    предоставлять помощь хирургам без существенной лапароскопической
    квалификации, которые все же желают предоставить своим пациентам все
    преимущества лапароскопической хирургии, такие как небольшой разрез
    по средней линии.

    Рассечение с помощью руки может быть полезным для пациентов с такими
    состояниями, которые затрудняют выполнение лапароскопических
    манипуляций,- например, инфекционные процессы либо прежде
    проведенная операция (рис. 1-30).

    image

    Рис. 1-28. Ретракции печени в ходе нефрзктомии, адреналэктомии или
    иссечения ретроперитонеальных лимфоузлов может выполняться через
    дополнительный 5- или 3-мм порт, расположенный по снедней линии под
    мечевидным отростком или по среднеключичной линии под реберным
    краем. Предпочтительно под печенью проводят запирающий зажим;;-
    после захвата края брюшины на правой
    боковой стенке, зажим можно замкнуть на месте, оттягивая печень из
    поля иссечения. 1- камера; 2-правая почка; 3-печень; 5- ретракция.

    image

    Рис. 1-23. А. В процессе левостороннего выделения, в ходе которого
    ткань должна быть удалена, в качестве помощи можно ввести в брюшную
    полость устройство и 10- 15-мм сумку для выемки тканей Endocatch (Auto
    Suture, Норфолк, Коннектикут). Для взятия образца нефрэктомии после
    маленького разреза, сделанного на коже приблизительно на два пальца
    над лобковым сращением, вводится 15-мм устройство. Затем вводили
    10-мм троакар, создавая фасциальное отверстие, а затем вынимали.
    15-мм Endocatch без троакара проводили через расширенный кожный
    участок, через фасцию, и в брюшную полость, и использовали для
    ретракции в ходе операции. Различия в размерах между троакаром и
    устройством Endocatch делает возможным прилегающее соответствие с
    кожей, что поддерживает пневмоперитонеум в ходе операции. В. Для
    нефрэктомии, как только почка освобождается, сумка разворачивается:
    Почка захватывается, и сумка с почкой вынимается через разрез
    Пфанненштиля.

    1-левая почка; 2-нисходящая ободочная кишка; 3-ретракция; 4-камера;
    5-сумка Endocatch;

    image

    Рис. 1-30. В лапароскопической хирургии с помощью руки специальное
    устройство поддерживает пневмоперитонеум, когда рука хирурга
    вводится в брюшную полость, чтобы участвовать в ретракции, тупом
    иссечении и пальпации. Если ткань должна быть удалена, ее можно
    вынимать через разрез, созданный для введения руки. 1- пневморукав;
    2~прилежащая основа с замыкающей прокладкой; 3-двойные перчатки;
    4-почка.

    УДАЛЕНИЕ ТКАНИ

    Любой кто пытался поместить орган или ткань в сумку, сразу же
    оценить новые достижения в технологии удаления тканей. Как
    упоминалось ранее, Endocatch имеет само-открывающуюся сумку, которая
    бывает нескольких размеров, включая 10 и 15 мм После того как
    инструмент введен, либо через троакар, либо непосредственно через
    кожу рукоятка внутри него скользит вперед, продвигая сумку.
    Металлическая лента автоматически открывает сумку и может
    использоваться для сгребания ткани, подлежащей удалению. Затем тянут
    за отдельную струну, закрывающую сумку и отрывающую ее от
    металлической прокладки. Прокладка втягивается назад в рукоятку и
    устройство вынимается, оставляя закрытую сумку и струну в раоочем
    пространстве (рис. 1-31). Доступные в настоящее время сумки
    недостаточно прочны, чтобы выдерживать автоматическое измельчение
    ткани.

    image

    Рис. 1-31. А. Устройство для выемки ткани Endocatch (Auto Suture,
    Норфолк, Коннектикут) — зто самооткрывающаяся сумка, которая
    продается нескольких размеров, в том числе 10 и 15 мм После того,
    как инструмент введен через троакар или непосредственно через кожу,
    рукоятка внутри него скользит вперед, продвигая сумку. В.
    Металлическая лента автоматически открывает сумку и может
    использоваться для сгребания ткани, подлежащей удалению. 1-зеленая
    прокладка; 2-этой стороной кверху; 3-внутренняя сумка;

    Для иссечения лимфоузлов и других процедур можно аналогично
    использовать 10

    мм устройство Endocatch, либо без троакара, либо вводя его через
    10-мм порт, вставленный на два пальца над лобковым сращением.

    image

    Рис. 1-31. Продолжение. С, . Затем тянут за отдельную струну,
    закрывающую сумку и отрывающую ее от металлической прокладки. D
    Металлическая прокладка втягивается назад в рукав, оставляя закрытую
    сумку и струну в рабочем пространстве. Эта струна обрезается, с
    оставлением длинного конца, выходящего из участка троакара.

    МЕХАНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

    Автоматическая эндоскопическая система для оптимального размещения,
    или автоматизированное устройство AESOP (Computer Motion, inc.,
    Голета,-Калифорния)

    — это активируемое с голоса устройство, которое удерживает и
    позицирует камеру для хирурга в ходе операции. Автомат обеспечивает
    неподвижное изображение, и поле зрения меняется в зависимости от
    команд хирурга с помощью шлемофона и системы распознавания голоса
    (рис. 1-32).

    image

    Рис. 1-32. Автоматическое устройство AESOP™(Computer Motion, Inc.,
    Голета, Калифорния) — это активируемое с голоса устройство, которое
    удерживает и позицирует камеру для хирурга в ходе операции. Автомат
    обеспечивает неподвижное изображение, и поле зрения меняется в
    зависимости от команд хирурга с помощью шлемофона и системы
    распознавания голоса

    TISKA Endoarrn (Карл Шторц, Эндоскоп, Туттлинген, Германия) — это
    система,

    разработанная для того, чтобы помощь расположению троакара и
    инструментов. Это устройство поддерживает положение чехла троакара в
    фиксированной точке на участке прокола троакара, пока инструменты
    или лапароскопы меняются или удаляются. Рутинные лапароскопические
    манипуляции, такие как ретракция ткани, могут легко выполняться с
    помощью этой системы. TISKA Endoarm в настоящее в время в
    Соединенных Штатах не продается.

    image

    Рис. 1-33. Новые устройства в ультразвуковой технологии делают
    возможным получение лапароскопического изображения при многих
    различных показаниях. Лапароскопический ультразвук во время операции
    позволяет хирургу определять присутствие мультифокальных почечных
    повреждений или оценивать сложное кистозное образование или
    опухолевый тромб. 1-селезенка; 2-левая почка; 3- ультразвуковой
    зонд.

    ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

    Новые устройства в ультразвуковой технологии делают возможным
    получение лапароскопического изображения во многих различных
    ситуациях. Лапароскопический ультразвук во время операции позволяет
    хирургу определять присутствие мультифокальных почечных повреждений
    или оценивать сложные кистозные образования, (рис. 1-33). Наличие
    опухолевого тромбоза почечной вены легко может определяться с
    помощью ультразвука во время нефрэктомии, и могут быть приняты
    соответствующие меры для обеспечения адекватного лечения. При
    некоторых операциях адреналэктомии и при почечной биопсии у
    болезненно тучных пациентов может быть трудно локализовать орган без
    получения изображения во

    время операции. Новые поколения ультразвуковых лапароскопических
    зондов также

    делают возможной пункционную биопсию подозрительных патологических
    изменений через лапароскопический зонд (В{amp}amp;К Medical Systems, Inc.,
    Марлборо, Миннесота) (рис. 1-34).

    image

    Рис. 1-34. Некоторые лапароскопические ультразвуковые зонды делают
    возможной пункционную биопсию подозрительных патологических
    изменений через лапароскопический зонд (В{amp}amp;К Mecticai Systems, Inc.,
    Марлборо, Миннесота). 1- ультразвуковой зонд; 2-пункционная биопсия.

    РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДОСТУП

    Трансабдоминальный подход к ретроперитонеальным структурам при
    большинстве процедур предпочтителен. Трансперитонеальный подход
    лучше знаком хирургу и делает возможной немедленную визуализацию
    важных анатомических ориентиров. Жировая ткань в ретроперитонеуме и
    маленькое рабочее пространство могут быть значительным визуальным
    барьером для быстрого прогрессирования хирургической процедуры. При
    трансабдоминальном подходе анатомические плоскости иссечения похожи
    на плоскости при открытой операции, что делает этот подход более
    легким для хирурга, только начинающего делать лапароскопические
    операции, и помогающим в период накопления опыта преодолеть кривую
    обучения этому новому навыку.

    Тем не менее есть пациенты, для которых предпочтителен
    ретроперитонеальный доступ. Пациент с наличием в анамнезе множества
    абдоминальных хирургических процедур или перитонита может быть
    полезно использование именно этого подхода. Пациенту с задней
    экзофитной кистой или образованием будет полезнее лечение с помощью
    ретроперитонеального доступа. Следовательно, лапароскопический
    хирург должен быть знаком как с трансперитонеальным, так и с
    ретроперитонеальным доступом.

    Существуют различные методы достижения ретроперитонеального доступа
    (рис. 1

    -35). Пациент размещается в положении лежа на боку, стол изогнут, и
    почка лежит растянутой. Это увеличивает расстояние между 12-м ребром
    и передним верхним подвздошным гребнем. На уровне кончика 12 ре£ра
    делается 1,5- 2-см разрез, и затем распространяется вниз до
    пояснично-дорсальной фасции. Фасция тоже разрезается, и большой
    палец хирурга вводится для создания рабочего

    пространства в направлении к почке или надпочечнику. Имеющаяся в
    продаже или

    image

    ссона, и создается пневмо-ретроперитонеум.

    еритонеального доступа пациент помещается в полн а уровне конца 12
    ребра делается разрез от 1,5 до 2 см яснично-дорсальной фасции.
    1-12-е ребро; 2-разрез;

    самодельная баллонная система вводится в пространство и направляется
    в сторону участка иссечения. В баллон инстиллируется изотонический
    раствор, для создания рабочего пространства от 500 до 800 мл. Через
    несколько минут баллон спускается, вводится 10-мм троакар Ха

    Рис. 1-35. А. Для ретроп ое

    положение лежа на боку. Н , и

    продолжается вниз до по 2-

    подвздошный гребень.

    Рис. 1-35, продолжение. В, Фасция тоже разрезается, и большой палец
    хирурга вводится для создания рабочего пространства в направлении к
    почке или надпочечнику. С Имеющаяся в продаже или самодельная
    баллонная система вводится в пространство и направляется в сторону
    участка иссечения. В баллон инстиллируется изотонический раствор,
    для создания рабочего пространства от 500 до 800 мл. D. Через
    несколько минут баллон спускается, вводится 10- мм троакар Хассона,
    и создается пневмо- ретроперитонеум. 1

    -троакар Хассона; 2-левая почка.

    При втором методе вместо баллона и троакара Хассона используется
    троакар с визуальным обтуратором для доступа в ретроперитонеум через
    стандартный 1-см разрез. После того, как троакар введен на место и
    соединен с инсуффлятором, можно вводить камеру через троакар, и
    использовать для тупого отодвигания брюшины медиально. Расширенное
    рабочее пространство поддерживается за счет СО2, если есть задача
    открыть тканевые плоскости при прямом контроле зрения.
    Дополнительные троакары вводятся в зависимости от конкретной
    операции, которую предстоит выполнить. Описания ретроперитонеального
    подхода (в дополнение к трансабдоминальному подходу) даются в других
    главах для операции адреналэктомии (см. главу 11), почечной биопсии
    (глава 9) и декортикации почечных кист (глаза 9).

    КРАТКОЕ РЕЗЮМЕ

    Техники лапароскопической хирургии быстро меняются с 1990 года, в
    значительной мере за счет достижений в развитии инструментов. В
    связи с улучшением новых технологий введения троакара, рассечения,
    гемостаза, ретракции, удаления тканей, наложения швов и скобок и
    получения изображения во время операции, возможности хирургов в
    выполнении более сложных лапароскопичесрсих процедур значительно
    возросли.

    Список литературы