Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Рубцовые стенозы пищевода у детей, методы профилактики и лечения с применением новых медицинских технологий (клинико-экспериментальной исследование)Пономарев Вячеслав Иванович

Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]Бугаев Ярослав Владимирович

Применение эндоскопического метода в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.Салимгареев Адик Адисович

Лечение обширных комбинированных гемангиом и гемангиом сложной анатомической локализации у детей с применением метода одномоментного склерозирования и криодеструкцииМаркина Наталья Владимировна

Разработка методов комплексного применения лазерного излучения в диагностике, лечении и профилактике хирургической инфекции у детейЧекмарев Виктор Максимович

Пути улучшения диагностики и методов лечения оментита у детейОсипов Николай Леонидович

Бездренажные методы отведения мочи в лечении детей с клапанами задней уретры и рефлюксирующим уретерогидронефрозомКозырев Герман Владимирович

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой возвратный ток мочи из мочевого пузыря по мочеточнику в почку. В норме моча движется однонаправлено из почки по мочеточнику в мочевой пузырь, а возвратному току мочи препятствует клапан образованный пузырным отделом мочеточника. При наполнении мочевого пузыря давление в нем возрастает, что приводит к смыканию клапана.

У детей ПМР – наиболее частая причина вторичного сморщивания почек и нарушения почечной функции. Рефлюкс мешает удалению проникающей в мочевые пути микрофлоры, приводя к хроническому воспалению почек (пиелонефриту). Кроме того, при мочеиспускании давление в почечной лоханке резко возрастает, вызывая повреждение почечной ткани.

Исходом хронического воспаления протекающего на фоне нарушения оттока мочи является рубцевание почечной ткани с потерей функции почки (вторичное сморщивание почки, нефросклероз). Рубцевание почки нередко сопровождается устойчивым высоким артериальным давлением, плохо поддающимся консервативной терапии, что вызывает необходимость удаления почки.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – обратный ток мочи из мочевого пузыря обратно в почки.

Моча из почек через трубочки, называемые мочеточники, попадает в мочевой пузырь. Каждый мочеточник соединяется с мочевым пузырем таким образом, чтобы предотвратить протекание мочи обратно в мочеточник. Соединение мочеточника с мочевым пузырем похоже на односторонний клапан. Когда мочеточник не работает должным образом, моча может протечь обратно к почке.

Рефлюкс почек у детей лечение введение геля

ПМР потенциально серьезное заболевание, которое требует ухода врача. Раннее лечение и профилактика инфекций дают хороший результат. Если вы подозреваете, что у вашего ребенка есть это заболевание, немедленно обратитесь к врачу.

Это заболевание могут вызвать следующие проблемы:

  • Проблема в месте соединения мочеточника и мочевого пузыря;
  • Мочеточника недостаточно далеко входит в мочевой пузырь;
  • Нейрогенный мочевой пузырь (потеря нормальной функции мочевого пузыря из-за поврежденных нервов, управляющих работой мочевого пузыря).

Факторы, которые могут увеличить риск появления ПМР у детей включают в себя:

  • Семейный анамнез (особенно, если брат, сестра или родитель имеют ПМР);
  • Врожденные дефекты мочевыводящих путей;
  • Врожденные дефекты, которые влияют на спинной мозг, такие как расщепление позвоночника;
  • Опухоли спинного мозга или таза.

В большинстве случаев при ПМР у ребенка не наблюдается явных симптомов или признаков. В некоторых случаях ПМР обнаруживается после диагностики инфекции мочевыводящих путей или почек. Симптомы инфекции мочевых путей включают в себя:

  • Частые и срочные позывы к мочеиспусканию;
  • Небольшое количество мочи;
  • Боли в животе или области таза;
  • Ощущение жжения во время мочеиспускания;
  • Мутная, плохо пахнущая моча;
  • Повышенная потребность вставать, чтобы помочиться, ночью;
  • Кровь в моче;
  • Протекание мочи;
  • Боль в спине или боль вдоль боковых ребер;
  • Лихорадка и озноб.

Врач спросит о симптомах и истории болезни, а также выполнит медицинский осмотр.

Тесты могут включать:

  • Анализы крови – чтобы оценить, насколько хорошо функционируют почки;
  • Анализы мочи – чтобы найти доказательства инфекции или повреждения почек;
  • УЗИ – тест, который использует звуковые волны для изучения почек и мочевого пузыря;
  • Компьютерная томография – вид рентгена, в котором используется компьютер, чтобы сделать снимки структур внутри организма;
  • Цистоуретрография – в мочевой пузырь через катетер вводится жидкость, которую можно увидеть на рентгеновском снимке. Рентген выполняется после заполнения мочевого пузыря, а также при мочеиспускании;
  • Внутривенная пиелограмма – жидкость, которую можно увидеть на рентгеновском снимке вводится в вену. Рентгеновский снимок выполняется после того, как рентгеноконтрастная жидкость из крови оказывается в почках и мочевом пузыре;
  • Ядерное сканирование – включает разнообразные тесты с использованием радиоактивных материалов, которые вводят в вену или мочевой пузырь, чтобы увидеть, насколько хорошо работает мочевыделительная система.

Врач оценит состояние ребенка по бальной шкале в диапазоне от 1 (легкая степень) до 5 (тяжелая степень).

Мониторинг

Если состояние ребенка оценивается в диапазоне 1-3 балла, он, возможно, не нуждается в срочном лечении. ПМР может исчезнуть сам по себе, по мере развития мочеточников. Врач будет следить за состоянием ребенка. Лечение может включать:

  • Профилактические антибиотики – ребенку, возможно, придется принимать низкие дозы антибиотика каждый день, чтобы предотвратить инфекцию.
  • Тесты для проверки функционирования почек.

Детям рекомендуется пить много жидкости и часто опорожнять мочевой пузырь.

В большинстве случаев операция не нужна. Если ваш ребенок действительно нуждается в операции, будут рассмотрены следующие варианты:

  • Реимплантация мочеточников – операцию можно выполнить двумя способами. Один способ требует выполнения разреза выше лобковой кости и перерасположения мочеточников в мочевом пузыре. Также реимплантация может быть сделана лапароскопически, путем введения камеры через маленькие разрезы в брюшной полости и/или мочевом пузыре;
  • Эндоскопическая инъекция в мочеточник – минимально инвазивная хирургия, выполняемая для устранения рефлюкса. В место, где мочеточник входит в мочевой пузырь, вводится специальный гель, препятствующий возвращению мочи в мочеточник.

ПМР в большинстве случаев не может быть предотвращен. Однако дальнейших осложнений заболевания можно избежать путем безотлагательного лечения мочевого пузыря или почечных инфекций.

А. Ю. Павлов, С. А. Маслов, Н. В. Поляков, А. А. Лисенок, Г. В. Симонян

Среди детей и подростков пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) встречается в 1% случаев, доля билатерального рефлюкса составляет до 50,9% . При этом в 50% случаев степень рефлюкса с разных сторон различна. Распространенность ПМР и последствия этого заболевания (хронический пиелонефрит, отставание в развитии, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность), неизбежно приводящие к инвалидизации, диктуют необходимость поиска путей улучшения лечебной тактики.

Среди причин развития ПМР у мальчиков основное место занимают пороки развития устьев мочеточников, в то время как у девочек преобладают вторичные формы ПМР, обусловленные инфекцией мочевых путей и нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (НДМП). Так, на первом году жизни соотношение страдающих ПМР мальчиков и девочек составляет 6:1, а по мере взросления это соотношение изменяется с точностью до наоборот .

Чтобы понять причины развития ПМР, необходимо иметь представление о нормальном строении пузырно-мочеточникового сегмента (ПМС) (рис.). Анатомически замыкательная функция ПМС осуществляется благодаря определенному соотношению длины и ширины внутрипузырного отдела мочеточника (5:1), косому прохождению мочеточника через стенку мочевого пузыря.

К причинам антифизиологичного тока мочи относятся патологические состояния, приводящие к нарушению замыкательной функции ПМС и высокое внутрипузырное давление мочи. К первым можно отнести врожденные пороки ПМС и воспалительный процесс поверхностного и глубокого слоев треугольников мочевого пузыря (циститы), нарушающий работу детрузора или непосредственно самого ПМС.

Рефлюкс почек у детей лечение введение геля

Аномалии ПМС являются следствием неправильного развития мочеточникового выроста вольфова протока на 5-й неделе эмбриогенеза . Представить аномалии ПМС можно следующим образом:

  • широкая постоянно зияющая форма устья мочеточника;
  • расположение устья мочеточника вне зоны мочепузырного треугольника (латеропозиция);
  • полное отсутствие или укорочение подслизистого отдела ПМС;
  • нарушение морфологического нормального строения ПМС (дисплазия).
ПОДРОБНОСТИ:   Зуд и жжение при мочеиспускании у мужчин: отчего возникает жжение в мочеиспускательном канале, лечение зуда

Утрата замыкательной функции ПМС встречается при воспалении стенки мочевого пузыря или зоны ПМС. Наиболее часто вторичный ПМР является следствием (осложнением) гранулярной, буллезной или фибринозной форм цистита. Инфекция мочевых путей встречается у 1–2% мальчиков и у 5% девочек. Чаще мочевые пути колонизируются условно-патогенной (кишечной) флорой, среди которой основное место занимает кишечная палочка (40–70%) .

В норме ПМС способен противостоять внутрипузырному давлению жидкости до 60–80 см водного столба . Высокое гидростатическое давление является следствием интравезикальной обструкции или функциональных расстройств мочевого пузыря. Интравезикальная обструкция развивается при клапанах задней уретры, рубцовом фимозе у мальчиков, склерозе шейки мочевого пузыря (болезни Мариона), меатальном стенозе у девочек.

Анатомические особенности уретеровезикального соустья

Учитывая важность проблемы и особенность уретеровезикального соустья для оперативной коррекции и исхода лечения, считаем необходимым подробно рассмотреть анатомию этого участка мочевого пузыря.

В области переднего отдела дна мочевого пузыря находится три отверстия: два — устья мочеточников, мочеточниковые отверстия (ostia ureterum), и одно — внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Отверстия расположены по углам треугольника пузыря (trigonum vesicae), наименее изменяющегося и наиболее фиксированного участка пузыря.

В пределах этого треугольника слизистая оболочка лишена подслизистой основы и плотно, без складок, сращена с мышечным слоем. Мочеточниковые отверстия (ostia ureterum) образуют правый и левый верхние углы треугольника. Оба отверстия соединены межмочеточниковой складкой (plica interureterica), которая образована пучками мышц от обоих мочеточников.

Мочеточник имеет только один мышечный слой, где волокна ориентированы во всех направлениях, при этом волокна имеют вид неправильной спирали; совокупность этих спиралей и образует мускулатуру мочеточника (Williams D.J., 1976; Beurton D., 1983).

При вхождении в мочевой пузырь мышечные волокна мочеточника ориентированы в продольном направлении. Длина интравезикального отдела мочеточника у новорожденных равна 4-5 мм, а к 12 годам составляет уже 13 мм (Пугачев А.Г. 1973 г.). Величина угла соединения юкставезикального и интрамурального отделов мочеточника с возрастом ребенка меняется.

Мышцы мочевого пузыря, находящиеся под интравезикальнои частью мочеточника, в значительной степени определяют косой ход мочеточника и поддерживают его (Hunter W.T., 1976г.). Мочеточниковые устья замыкаются густой сетью переплетающихся вокруг них мышечных волокон, служащих продолжением продольных мышечных волокон, интравезикальнои части мочеточника.

Морфологические исследования последних лет показали, что мышечные слои мочеточника состоят из причудливых сплетений гладкомышечных пучков различной длины, идущих в косом, продольном и поперечном направлениях вплоть до юкставезикального отдела [82]. Строение внутрипузырного сегмента имеет отличие, состоящее в том, что мышечные волокна перераспределяют ход, занимают преимущественно продольное направление соответственно просвета мочеточника (Джавад-Заде, стр. 12-22 НДМП, М. 1989г.), [33,68,142,214].

Значение цистоскопии при лечении ПМР у детей

Исследование слизистой оболочки мочевого-пузыря начинают с передней его стенки, затем осматривают левую, боковую, заднюю и правую боковую стенки, вращая уретроцистоскоп по ходу часовой стрелки. Наиболее тщательно следует осматривать мочевой пузырь в области треугольника Льето, так как именно здесь чаще всего локализуются патологические1 процессы.

Для облегчения ориентации внутреннюю поверхность мочевого пузыря условно разделяют на секторы соответственно часовому циферблату. Тогда нормально расположенные устья мочеточников будут соответствовать цифрам 7 (правое) и 5 (левое). При исследовании обращают внимание на локализацию, симметричность расположения, форму и количество устьев мочеточников, окраску слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие ее патологических изменений (язвы, опухоли и др.), инородных тел и камней в мочевом пузыре.

Цистоскопическая картина нормального мочевого пузыря характеризуется желтовато — розовой окраской слизистой в местах приближения оптики к стенке пузыря. Более отдаленные от оптики отделы пузыря вследствие меньшей освещенности приобретают серовато-коричневый оттенок, особенно выраженный в наиболее затемненных участках пузыря.

При отыскании устьев мочеточников значительную помощь оказывает межмочеточниковая связка. Она нередко представляется в виде ясно различимой складки, то более светлой, то более красной, резко отличающейся по цвету от окружающей слизистой пузыря. Межмочеточниковая связка часто пронизана множеством мелких, переплетающихся между собой сосудов, придающих связке ярко-красную окраску.

Устья мочеточников, расположенные в обоих углах основания льетодиева треугольника, имеют разнообразную форму не только у разных лиц, но у одного человека на разных сторонах. Объединяющим моментом является тот факт, что устья расположены на некотором возвышении. Наиболее часто встречается устье в виде воронкообразного углубления с точечным отверстием в центре.

Диагностика ПМР у детей

За последние несколько десятков лет в результате внедрения наукоемких технологий во все отрасли медицины значительно изменились подходы в диагностике и лечении большинства заболеваний органов и систем человека. Урология, как клиническая дисциплина, представляет собой один из наиболее ярких примеров, когда благодаря внедрению новых технологий, в том числе эндоскопических, произошло не просто изменение тактики в лечении некоторых заболеваний, а переворот, повлекший за собой разработку принципиально новой лечебно-диагностической тактики в отношении подавляющего большинства урологических заболеваний. Прежде всего, это относится к заболеваниям нижних мочевыводящих путей у детей.

Большинство традиционных методов диагностики требует инвазии в мочевые пути, которая приводит к их инфицированию и травме у 8-34%. Количество ятрогенных осложнений колеблется от 2 до 13%. Среди них наиболее грозные: травма почек и мочевых путей, острый пиелонефрит и кровотечение. Кроме того, традиционные методы исследования мочевых путей недостаточно информативны, высок процент диагностических ошибок из-за разобщенности их во времени и в технике выполнения.

Использование обычных лучевых методов диагностики (УЗИ, экскреторная урография, цистография и т.д.) не всегда позволяет окончательно решить проблему выбора метода лечения.

В современных условиях диагностика заболеваний остается одним из приоритетных направлений в урологии. Арсенал новейших диагностических методов, основанных на цифровых технологиях, позволяет не только эффективно распознавать причины и характер патологического процесса, но и делает возможным определять лечебную тактику. Во многом этот выбор связан с точным прогнозированием результатов всех возможных способов лечения.

Со времен внедрения диагностического ультразвука в медицину прошло более шестидесяти лет. Первые труды по применению ультразвукового исследования в урологии появились в начале 1950-х годов. С этого времени опубликованы сотни работ, посвященные диагностической ценности ультразвука в урологии. Описана нормальная ультразвуковая анатомия мочеполовых органов и ультразвуковая семиотика урологических заболеваний, проанализированы ошибки. Помимо оценки морфологических изменений мочеполовых органов, ультразвук применяется и для оценки функционального состояния почек и мочевых путей.

Самым распространенным вариантом УЗИ — аппарата является обычное двухмерное УЗИ: метод основан на отражении ультразвуковой волны от тканей организма, улавливании прибором отраженного сигнала и получении на экране плоскостного изображения органов, через которые прошел ультразвук.

Но уже в 1996 году благодаря новым компьютерным технологиям появился сканер с возможностью трехмерной реконструкции в реальном времени, причем интенсивность ультразвуковой волны остается прежней, а вот в диагностическом плане дает гораздо больше возможностей диагностики благодаря трехмерному объемному изображению. Данные трехмерного УЗИ дают дополнительную информацию, очень важную для диагностики пороков развития плода — почек, конечностей, позвоночника.

Последнее слово УЗИ — технологий — это универсальный ультразвуковой сканер с цветным 3D изображением — Sono Асе 8000 LIVE. В числе его составляющих — энергетический доплер, импульсный доплер, тканевый доплер, статистический постоянный доплер, позволяющие на разных уровнях с максимальной точностью исследовать кровоток в сосудах матки, плаценты, плода.

Аппарат имеет 512 цифровых каналов формирования ультразвукового сигнала на основе операционной системы Microsoft Windows 2000. Использованные при его создании высокие технологии позволяют гарантировать 100% успех в ультразвуковых исследованиях любых органов, а также определение патологии при развитии беременности, так как трехмерное анатомическое сканирование дает оптимальные результаты в плане диагностики.

ПОДРОБНОСТИ:   Свечи с индометацином в урологии — Сайт о простатите

Разработаны методики малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем ультразвуковой визуализации и интраоперационных методов эхографии. По мере совершенствования аппаратуры появилась возможность исследования кровотока, потока мочи, основанная на эффекте Доплера, что значительно улучшило диагностику и лечение урологических заболеваний. Сегодня уже невозможно представить современную урологическую службу без ультразвуковой диагностики.

Но, не смотря на достигнутые успехи, по-прежнему трудно распознавать ряд заболеваний верхних мочевых путей и уретры, так как при отсутствии дилатации невозможно визуализировать чашечно-лоханочную систему и мочеточник. Только при нарушенном пассаже мочи по верхним мочевым путям или медикаментозной полиурии можно определить расширение чашечно-лоханочной системы и лишь частично увидеть мочеточник.

Причины возникновения ПМР у детей

Выделяют несколько основных факторов, приводящих к нарушению функции клапана в нижнем отделе мочеточника. Повышенное давление в мочевом пузыре вместе с недостаточной фиксацией устья мочеточника, сопровождаются укорочением клапанного отдела мочеточника и возникновением ПМР. Хронический цистит (воспаление) нарушает эластичность тканей устья мочеточника, способствуя нарушению смыкания клапана.

Микробиологические исследования

Экскреторная урография и цистография выполнялись с применением йодсодержащих контрастных веществ на рентгеновских аппаратах Tur D800-3 Dresden и Rum-20. Урография производилась на 5,15,17,30 минутах — после введения контраста. Микционную цистоуретрографию делали по стандартной методике: после опорожнения , мочевого11;

пузыря его катетеризировали и определяли наличие остаточной мочи. Затем мочевой пузырь заполняли подогретой до 37 градусов Цельсия смесью физиологического раствора и 60% раствора урографина до возникновения императивного позыва на мочеиспускание. После удаления катетера выполняли 2 снимка: в покое и на высоте мочеиспускания. Оценка степени ПМР осуществлялась по классификации, предложенной Heikkel и Parkuylainen в 1966г.

Эндоскопические методы Эндоскопические исследования всем детям выполнялись с использованием детских цистоуретроскопов фирм Olimpus А3726А 30 (Япония) и R. Wolf Panoview lumina SL -25 (Германия). Оценивали состояние слизистой оболочки, характер и локализацию воспалительного процесса, наличие трабекулярности слизистой, расположение устьев, их конфигурацию и смыкание. В катамнезе оценивали результаты проведенного лечения.

Уродинамические исследования детей с ПМР

Данные исследования выполнялись в отделениях ГУЗОО ОДКБ и МУЗ ГДКБ-3, совместно с врачом первой категории Алёшиным И.В. Комплексное урологическое обследование позволяет определить варианты нарушений основных функций мочевого пузыря и выявить скрытые дисфункции мочевого пузыря. Рис.2. Уродинамический комплекс Duet Logic фирмы Medtronic.

Уродинамические исследования проводились больным на аппаратах фирмы Dantec Minuet (Дания) и Duet Logic фирмы Medtronic (рис.2). Проводилась цистоманометрия — метод, устанавливающий соотношение показателей объем/давление. С помощью цистоманометрии определялся порог чувствительности, тонус, сократительная активность и пузырный рефлюкс, а также функциональное состояние детрузора, детрузорную аккомодационную способность, пороговую чувствительность,

Цистоманометрия, определение внутрипузырного давления, может производиться как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию.

Рефлюкс почек у детей лечение введение геля

Нами использовалась ретроградная цистоманометрия, осуществляемая по следующей методике. Ребенок предварительно опорожнял мочевой пузырь. Затем через уретру вводили двухходовый катетер и определяли количество остаточной мочи. Один ход катетера соединяли с датчиком уродинамической системы, другой использовался для заполнения мочевого пузыря раствором фурацилина. Пузырь заполняется со скоростью от 5 до 10% от нормальной вместимости пузыря в минуту.

Дробно порциями вводят подогретую до температуры тела жидкость с постоянной объемной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер определяют давление. Отмечают давление при появлении первого умеренно выраженного позыва на мочеиспускание. У здорового ребёнка первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 30-45 мл и внутрипузырном давлении 7-10 см вод. ст.

, резко выраженный позыв при заполнении до 150-250 мл и внутрипузырном давлении 20-35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. При различных патологических состояниях эта реакция может изменяться. Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (10-15 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным.

Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря до 60-80 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10-15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет, то такой пузырь называют гипорефлекторным. Проводилась непрерывная запись на регистрирующее устройство в течение наполнения, без седативного эффекта у ребенка. При беспокойстве у ребенка, выполнялось несколько регистрации для исключения артефактов.

Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента, уретры и сократительной способности детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания составляет у мальчиков 74 см водного столба, у девочек 64 см водного столба. Увеличение внутрипузырного давления во время мочеиспускания выше нормальных значений свидетельствует о наличии препятствия опорожнению мочевого пузыря.

Для оценки состояния сфинктерного аппарата нами использовалась непрерывная профилометрия уретры. Профилометрия — это определение профиля уретрального давления, характеризующего функциональный диаметр уретры, ее тональность, уретральный градиент, тонус наружного и внутреннего сфинктера путем давления на определенных участках пузырно-уретрального сегмента Введенный в мочевой пузырь катетер №6-8 Ch соединяли с датчиком давления и инфузионным насосом.

Как проявляется ПМР?

Атака острого пиелонефрита является первым клиническим проявлением наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса у большинства детей. Заболевание начинается с повышение температуры выше 38,0 без катаральных явлений. В анализах мочи повышается количество лейкоцитов, количество белка. В анализах крови также определяется высокий уровень лейкоцитов.

повышение СОЭ. Дети с острым пиелонефритом направляются на стационарное лечение, после которого обычно проводится урологическое обследование. Изредка встречаются жалобы на боли в животе или в поясничной области стороне поражения. У новорожденных подозрение на рефлюкс чаще возникает при обнаружении расширения лоханки (пиелоэктазии) по данным УЗИ.

Как устанавливается диагноз?

Основным методом диагностики ПМР является микционная цистография: в мочевой пузырь через катетер, проведенный по мочеиспускательному каналу, вводится 15-20%-ный раствор рентгеноконтрастного вещества до появления позыва к мочеиспусканию. Производится 2 рентгеновских снимка: первый – непосредственно после заполнения мочевого пузыря, второй – во время мочеиспускания.

Рисунок 1. Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Выявленные при цистографии рефлюксы также подразделяются на активные (во время мочеиспускания) и пассивные (вне мочеиспускания при низком давлении в мочевом пузыре). Помимо обнаружения рефлюкса и определения его степени, цистография позволяет получить важную информацию о проходимости мочеиспускательного канала, и заподозрить нарушения функции мочевого пузыря. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, появляющийся время от времени, носит название транзиторного .

Похожие диссертации на Применение усовершенствованных методов коллагенопластики и оперативного лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

Дополнительную информацию о состоянии органов мочевыделения у детей с ПМР позволяют получить внутривенная урография, исследование функции мочевого пузыря (уродинамическое исследование), цистоскопия и лабораторные анализы. Функция почек определяется на основании радиоизотопного исследования (нефросцинтиграфия).

И при хирургическом и при эндоскопическом лечении можно получить хорошие результаты лечения. Однако на практике результаты лечения в разных клиниках значительно варьируют. Как правило, хирург использует тот метод, которым он лучше владеет и который позволяет ему получить приемлемые результаты лечения.

В российском здравоохранении выбор метода операции определяется установками, принятыми в данном учреждении. Нефрологи реже направляют больных для оперативного лечения, наблюдая детей и проводя антибактериальное лечение и профилактику инфекции. Следует отметить, что такой подход оправдан при малых степенях рефлюксов и отсутствии инфекции мочевых путей.

ПОДРОБНОСТИ:   Послеоперационное ведение больного при урологической операции

Как лечится вторичный рефлюкс?

При вторичном ПМР проводится лечение заболеваний, приводящих к его возникновению (лечение цистита, дисфункции мочевого пузыря, восстановление проходимости мочеиспускательного канала). Вероятность исчезновения вторичного рефлюкса после устранения причины составляет от 20 до 70% в зависимости от заболевания.

При первичных рефлюксах, возникающих на фоне патологии устья мочеточника, выполняются хирургические или эндоскопические операции, направленные на восстановление клапанной функции мочеточника. Хирургические операции тяжелее переносятся детьми и выполняются на открытом мочевом пузыре. Эндоскопические операции намного легче и безопаснее для ребенка и проводятся в процессе цистоскопии через мочеиспускательный канал.

Если не лечить первичный рефлюкс оперативными методами, то с годами он может исчезнуть самостоятельно в 10-50% случаев, однако, за это время в почке происходят необратимые изменения. Чем выше степень рефлюкса, тем ниже вероятность его самоизлечения. Наиболее вероятно исчезновение рефлюкса 1ст, поэтому при ПМР 1 ст.

Каковы недостатки хирургического лечения ПМР?

До настоящего времени в большинстве урологических отделений проводится хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса. Операции выполняются на открытом мочевом пузыре. Задачей антирефлюксных операций является создание туннеля под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в который помещается участок мочеточника.

Различные хирургические методики в разных руках позволяют добиться положительных результатов в 75 – 98% случаев. Недостатки: травматичность, длительный наркоз, длительный послеоперационный период. При рецидиве рефлюкса повторные операции сложны и имеют более высокий риск неудач.

Как осуществляется эндоскопическое лечение?

Вмешательство проводится в процессе цистоскопии, под кратковременным ингаляционным (масочным) или внутривенным наркозом. Используются современные детские операционные цистоскопы фирмы и специальные иглы. Продолжительность процедуры составляет 10-15 минут. Через 1-3 часа состояние пациента нормализуется.

Каковы преимущества эндоскопического лечения?

Преимущества эндоскопических операций при рефлюксе очевидны: малая травматичность, короткий госпитальный период, минимальный риск осложнений. Если при этом достигается высокая эффективность (не менее 70-80% стойкого излечения после первой процедуры), то преимущества эндоскопического лечения оказываются бесспорными.

В тоже время при низкой эффективности возрастает количество повторных вмешательств и наркозов, что снижает целесообразность использования метода, поэтому хирургическое лечение рефлюкса сохраняет актуальность. Следует отметить, что неправильно выполненная первичная эндоскопическая процедура резко снижает эффективность лечения, так как устье мочеточника фиксируется в невыгодном положении.

От чего зависят результаты эндоскопического лечения?

Метод имеет множество технических нюансов, поэтому результаты его применения значительно различаются. Излечение после одной эндоскопической процедуры от 25 до 95%. а окончательные результаты лечения в разных руках сотавляют от 40 до 97%. Более надежные результаты получены при использовании нерассасывающихся паст – Тефлон, Дефлюкс, Дам .

По нашим данным (урологическое отделения РДКБ) стойкое излечение ПМР при эндоскопическом лечении всех его форм составляет 95%, при рефлюксе 2-3 степени 98%, при рефлюксах 4-5степени 84-89%. В настоящее время проведено лечение более 2.500 пациентов. Таким образом, эффективность эндоскопического лечения в нашей клинике выше, чем хирургических методов, что и определяет его приоритетное использование.

Консультации (от 0 до 18 лет) проводятся в поликлинике Российской Детской Клинической Больницы или в каб. 8 корп. последний этаж (Москва, Ленинский проспект 117. Запись на прием по телефонам 7-916-610-70-82; 8(495) 936-92-30 и 8(495)434-76-00

Vesicoureteral Reflux—Child (VUR—Child; Reflux Nephropathy—Child; Chronic Atrophic Pyelonephritis—Child; Vesico-Ureteric Reflux—Child; Ureteral Reflux—Child)

У 40 из 48 детей (гр. А) по данным обследований выявлена умеренная гиперрефлексия, что составило 83,3%. У 8 пациентов (гр. Б) норморефлекторный мочевой пузырь, что составило 16,7%, (табл. 5). Всем детям проводилось лечение на основании протокола, принятого в клинике: антибактериальная, гипосенсибилизирующая терапия, фитотерапия, курсы физиолечения, включающий один из методов (ДДТ, СМТ, парафин, электрофорез с 0,33% раствором аспирина № 10 на область мочевого пузыря).

Четырнадцати детям из группы А проводился курс электрофореза с 0,33% раствором аспирина 10 раз на мочевой пузырь в стационаре, назначался пантогам на 2 месяца, а через 3 месяца проведён повторный курс лечения, электрофорез с аспирином. При контрольном исследовании через 6 месяцев патологии не выявлено.

У остальных 26 чел. из гр. А с ГРМП, которые получали другое лечение, у 4 человек сохранялись жалобы на дизурию и лейкоцитурию, при повторном обследовании в отделении выявлен катаральный цистит и НДМП ГРАТ- это лечение продолжалось до 2 лет; у 12 человек жалобы на дизурию без лейкоцитурии, определялось НДМП ГРАТ лечение продолжилось 1,5 года. У Юдетей при контрольном обследовании определялся диагноз НДМП ГРАТ и ИМП.

Из 8 чел. (гр. Б) у 6 чел. полное выздоровление по данным амбулаторной карты, у 2 чел. лейкоцитурия и дизурия при обследовании через два месяца выявлялась НДМП ГРАТ, а после курса антибактериальной терапии, электрофорез с аспирином 2 курса и пантогамом, через 6 мес. жалоб и клинических проявлений не отмечалось.

После проведённого курса лечения у всех детей из 1 группы, через 6 месяцев, на контрольных цистограммах ПМР 2 степени не определялось.

Резюме

При использовании для оценки результатов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) 2-3 степени эндоскопических и уродинамических методов выявлено следующее, что у пациентов с положительным эффектом от консервативной терапии была выявлена нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, гиперрефлекторный адаптированный тип у 40 детей и у 8 пациентов норморефлекторный тип мочевого пузыря.

Гипорефлекторный тип мочевого пузыря в данной группе отсутствовал. При цистоскопической оценке мочевого пузыря и устьев мочеточников обращает внимание преобладание расширенных устьев и отсутствием аномалии их расположения. Возраст пациентов не превышал 6 лет. Количество положительных результатов после проведения комплексной консервативной терапии составил 21,1% от общего числа исследуемых пациентов.

Применение эндоскопических и уродинамических методов обследования позволяют прогнозировать развитие и течение пузырно-мочеточникового рефлюкса 2-3 степени у детей. Для исследования результатов оперативного лечения была отобрана сравнительная контрольная группа пациентов, которая составила 134 ребенка с диагнозом: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) 2-3 степени, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, вторичный пиелонефрит.

Односторонний ПМР 2-3 степени был выявлен у 64 пациентов, двусторонний ПМР 2-3 степени у 70 детей (табл. 6).

Всем 134 пациентам после консервативного лечения было проведено оперативное вмешательство: уретероцистонеостомия по Коэну, 87 пациентам выполнена классическая операция по Коэну, а 47 детям модифицированная операция по Коэну. В послеоперационном периоде после выписки назначалось амбулаторное лечение на 6 месяцев по схеме (рис. 6).

Похожие диссертации на Применение усовершенствованных методов коллагенопластики и оперативного лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

Рубцовые стенозы пищевода у детей, методы профилактики и лечения с применением новых медицинских технологий (клинико-экспериментальной исследование)Пономарев Вячеслав Иванович

Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]Бугаев Ярослав Владимирович

Применение эндоскопического метода в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.Салимгареев Адик Адисович

Лечение обширных комбинированных гемангиом и гемангиом сложной анатомической локализации у детей с применением метода одномоментного склерозирования и криодеструкцииМаркина Наталья Владимировна

Разработка методов комплексного применения лазерного излучения в диагностике, лечении и профилактике хирургической инфекции у детейЧекмарев Виктор Максимович

Пути улучшения диагностики и методов лечения оментита у детейОсипов Николай Леонидович

Бездренажные методы отведения мочи в лечении детей с клапанами задней уретры и рефлюксирующим уретерогидронефрозомКозырев Герман Владимирович