Предоперационная подготовка

Первоначальное определение роли анестезиолога как врача, который гарантирует надежный сон пациента и одновременно снимает обусловленную операцией боль, сегодня уже считается слишком узким. Анестезиолог в Центре отвечает за самочувствие пациента и за поддержание всех его жизненно важных функций во время операции и затем в отделении интенсивной терапии.

Поэтому его работа начинается уже перед операцией с беседы о премедикации и предварительного обследования. Пациенту индивидуально разъясняются запланированный ход наркоза и вопросы, связанные с предстоящей операцией. Обсуждаются потенциальный риск, техника, применяемая для исключения боли, и современные методы наблюдения за поддержанием жизненно важных функций организма.

Методы, уменьшающие использование донорской крови

Наиболее распространённый вид обследования — цистоскопия или её сочетание с биопсией стенки мочевого пузыря. Для обезболивания процедуры применяют внутривенный наркоз с использованием фракционного введения пропофола; возможно комбинированное обезболивание с использованием ингаляционных анестетиков. Цистоскопию женщинам можно выполнить без наркоза.

Обязательное условие при выполнении любого вида обезболивания — мониторинг неинвазивного АД, частоты сердечных сокращений и насыщения гемоглобина кислородом (пульсоксиметрия).

В процессе подготовки к операции производится предварительный забор крови пациента и/или стимуляция кроветворной системы. Во время операции наряду с методом гемодилюции (непосредственно перед операцией кровь пациента замещается плазменным раствором и вливается обратно по завершении хирургического вмешательства) используется технология сбережения клеток (Cell-Saving), при которой собственную кровь, потерянную во время операции, собирают, обрабатывают, фильтруют и снова направляют в кровоток пациента.

Уход за пациентами после операций осуществляется в отделении реанимации (20 коек), соседствующей с операционными, или в палатах й интенсивной терапии (8 коек). Многие пациенты наряду с заболеваниями сердца, легких или сосудов страдают нарушением обмена веществ, ожирением, гипертонией, нарушением функции почек или печени.

Анестезиологическое наблюдение

Применение современного наркоза состоит из трех составных частей: введение в сон и его поддержание, снятие болевых ощущений и мышечное расслабление. Поскольку эти процессы обратимы, то по соображениям безопасности их необходимо постоянно измерять и контролировать. Операции с применением аппарата искусственного кровообращения, а в отдельных случаях гипертермии тела, а также необходимость применения долговременной поддержки дыхания или механических систем кровообращения, требуют глубоких знаний патофизиологических взаимосвязей.

Головной мозг, больше всего подверженный опасности в случае нехватки кислорода, нуждается в постоянном наблюдении. В ЦГХ в процессе операций обычно применяется электроэнцефалография, инфракрасная спектроскопия, позволяющая непрерывно и неинвазивно контролировать снабжение мозга ребенка кислородом. Часто при вмешательствах используется чрезпищеводная эхокардиография для контроля результата операции или оценки функции сердца после операции.

Анестезиологическое обеспечение нефролитолапаксии и дистанционной дитотрипсии

Одни из современных методов лечения МКБ — нефролитолапаксия и ДЛТ.

При выполнении нефролитолапаксии показан эндотрахеальный наркоз с ИВЛ, обеспечивающий адекватный газообмен и создающий наиболее благоприятные условия для уролога и больного, так как пациент находится на операционном столе лёжа на животе. Применение проводниковой анестезии не удовлетворяет выше указанным требованиям и не рекомендовано к широкому применению.

До операции и в течение 5-7 дней послеоперационного периода назначают антибиотики с учётом чувствительности микрофлоры, выделенной при посеве мочи больного. Во время операции проводят внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей в объёме 1000-1500 мл. В послеоперационном периоде особое внимание следует уделять качеству отделяемого из нефростомического дренажа.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

В случае интенсивной примеси крови в дренаже, снижении гемоглобина и гематокрита крови проводят консервативную гемостатическую терапию: этамзилат, аминокапроновая кислота и др. По показаниям применяют трансфузию свежезамороженной плазы крови или эритроцитарной массы. При неэффективности консервативной терапии в течение 3-4 ч ставят вопрос об оперативном вмешательстве и ревизии почки.

В последние годы в лечении МКБ большое распространение получила ДЛТ.

Анестезия и интенсивная терапия в урологии

Подготовка пациента к ДЛТ не отличается от таковой при оперативном лечении. Из особенностей следует отметить необходимость выполнения ренографии для оценки функционального состояния почек и бактериологического анализа мочи для определения степени бактериурии [при бактериурии более 104 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл необходима предварительная санация очага инфекции].

Применение современных литотрипторов не предполагает погружение пациента в воду и позволяет проводить ДЛТ у большинства в состоянии глубокой седации наркотическими и ненаркотическими анальгетиками в сочетании с бензодиазепинами. Только эмоционально лабильным, с высоким порогом болевой чувствительности больным показано проведение ДЛТ под наркозом. Выбор метода анестезии зависит от индивидуальных особенностей пациента.

ПОДРОБНОСТИ:   Анализ пса только урологический

В ходе сеанса проводят инфузионную терапию в объёме 1000-1500 мл с введением салуретиков к концу сеанса ДЛТ. Для профилактики послеоперационного пиелонефрита в течение 5-7 дней до операции назначают антибиотик с учётом чувствительности микрофлоры. В послеоперационном периоде лечение направлено на создание благоприятных условий для отхождения фрагментов конкремента.

Анестезиологическое обеспечение трансуретральных операций

— одни из самых распространённых вмешательств в урологической клинике. Вид анестезиологического пособия определяет характер и время операции. При продолжительности не более 20-30 мин (внутренняя уретротомия, рассечение шейки мочевого пузыря, резекции опухоли мочевого пузыря) показано применение комбинированного внутривенного и масочного наркоза с использованием пропофола, кетамина и ингаляционных анестетиков.

При резекции опухоли мочевого пузыря, расположенной на боковой стенке в проекции запирательного нерва, показано применение деполяризующих мышечных релаксантов в момент резекции опухоли. В этом случае проводят ИВЛ с помощью наркозной маски: по окончании операции восстанавливается спонтанное дыхание. Один из вариантов анестезиологического обеспечения подобных операций -использование ларингеальной маски в условиях ИВЛ.

При трансуретральной резекции (ТУР) простаты применяют проводниковую анестезию, возможно применение эпидуральной или спинномозговой анестезии.

В последнее время наиболее показана анестезия, развивающаяся через 3-5 мин после введения 10-15 мг спинального бупивакаина в спинномозговой канал и обеспечивающая хороший симпатический блок в течение 3-4 ч. Спинномозговую пункцию проводят под местным обезболиванием 0,5% 5,0 раствора прокаина на уровне LI-LIV.

Печать

С целью медикаментозной седации показано внутривенное введение 3-5 мг мидазолама. Объем внутривенного введения в ходе операции составляет 1500-2000 мл. При невозможности выполнить проводниковую анестезию (болезнь Бехтерева, выраженный остеохондроз) операцию выполняют под наркозом. Возможно применение эндотрахеального наркоза или ларингеальной маски в условиях ИВЛ с использованием пропофола, наркотических анальгетиков и мышечных релаксантов.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

В послеоперационном периоде налаживают промывную систему мочевого пузыря 0,9% раствором натрия хлорида, визуально оценивают состав ирригационной жидкости при значительной гематурии производят натяжение трехходового катетера Фолея до прекращения гематурии. Применяют антибиотики, гемостатические препататы, проводят внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей в объёме 2000-2500 мл в соотношении 4:1.

Экстракорпоральная поддержка жизни

При особо тяжелых формах заболевания сердца (инфаркт миокарда, вирусные поражения сердца, сердечная недостаточность после операции на сердца) или же при терминальной форме хронической сердечной недостаточности возникает необходимость замещения функции сердца. Такому пациенту проводят экстракорпоральную мембранную оксигенацию, которая обеспечивает нормальный кровоток и газообмен.

До 2017 года ежегодно проводилось 5-9 ЭКМО пациентам с различными патологиями сердца, а так же острыми вирусными пневмониями.

Результаты лечения ЭКМО-пациентов входят в национальный регистр ЭКМО –

Анестезиологическое обеспечение открытых оперативных вмешательств

Анестезиологическое обеспечение урологических операций определяют объём оперативного вмешательства, наличие сопутствующих заболеваний и функциональное состояние почек. Перед операцией необходимо определить СКФ, уровень мочевины и креатинина сыворотки крови, клиренс креатинина в связи с тем, что выведение многих лекарственных препаратов, применяемых для наркоза, происходит через почки, а при снижении их функции накапливаются препараты и их метаболиты. Всем пациентам за 30-40 мин до операции проводят премедикацию внутримышечно атропин, тримеперидин и дифенгидрамин.

Перед вводным наркозом необходимо наладить мониторинг неинвазивного АД и пульсоксиметрии. Постоянное интраоперационное наблюдение необходимо для проведения своевременной патогенетически обоснованной терапии, введения препаратов для наркоза, оценки адекватности проводимого обезболивания. При небольших по объёму и травматичности операциях (циркумцизио.

По окончании операции пациента переводят в палату пробуждения. Возможные осложнения раннего послеоперационного периода — рвота и нарушение дыхания, поэтому пациентам с повышенным рвотным рефлексом в начале наркоза внутривенно следует ввести высокоселективные блокаторы 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон).

Реконструктивные операции на верхних и нижних мочевыводящих путях проводят под эндотрахеальным наркозом. Перед операцией необходимо катетеризировать периферическую или центральную вену, наладить мониторинг неинвазивного АД, ЭКГ, пульсоксиметрии и капнографии.

Для вводного наркоза применяют внутривенное введение бромдигидро-хлорфенил-бензодиазепинона, пропофола, наркотических анальгетиков и мышечных релаксантов. Одна из возможных схем вводного наркоза: мидазолам 5 мг, пропофол 150-200 мг, пипекурония бромид 1-2 мг, фентанил 4-6 мл, суксаметония хлорид 2 мг/кг. После этого производят интубацию трахеи и начинают ИВЛ.

Поддерживают анестезию фракционным введением пропофола и фентанила; ингаляционно в дыхательный контур подают севофлурал 1,5-2,5 об%; миорелаксацию поддерживают дробным введением 1-2 мг пипекурония бромида. В последнее время в клиническую практику внедрён новый ингаляционный анестетик севофлуран, имеющий ряд преимуществ по сравнению с галотаном.

ПОДРОБНОСТИ:   Стрептококк. Симптомы, причины, виды, анализы и лечение стрептококковой инфекции

Операционную кровопотерю восполняют коллоидными (декстран, гидроксиэтилкрахмал) и кристаллоидными растворами (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера. трисоль) в режиме умеренной гиперволемической гемодилюции. Гемотрансфузия показана при кровопотере более 15-20% объёма циркулирующей крови (ОЦК).

В большинстве случаев по окончании операции восстанавливаются мышечный тонус и самостоятельное адекватное дыхание, что является показанием к экстубации трахеи. В случае отсутствия восстановления мышечного тонуса и самостоятельного дыхания пациента переводят в отделение реанимации на продлённой ИВЛ; экстубацию трахеи и перевод на самостоятельное дыхание проводят при восстановлении указанных параметров.

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде: антибиотикотерапия, введение кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей в объёме 2000-2500 мл и соотношении 4:1. назначение комплекса витаминов. Непременное условие своевременной корригирующей терапии — контроль электролитного состава плазмы крови, показателей кислотно-основного состояния, азот выделительной функции почек и гемокоагуляции.

При выполнении радикальных онкоурологических операций, связанных с заболеванием мочевого пузыря и предполагающих выполнение цистэктомии и выполнение кишечной пластики для создания орто- или гетеротопического резервуара (операция Штудера, Бриккера и т.д.), показано комбинированное анестезиологическое пособие, включающее продлённую катетеризацию эпидурального пространства на 4-5 дней с эндотрахеальным наркозом.

До начала операции под местным обезболиванием 0.5% 10 мл раствором прокаина производят пункцию и катетеризацию центральной вены, начинают введение 500 мл раствора Рингера, после этого выполняют пункцию эпидурального пространства на уровне LI-LII или LII-LIII. Краниально на глубину 2-3 см проводят эпидуральный катетер, по которому вводят тест-дозу местного анестетика — бупивакаина или ропивакаина. После проведения вводного наркоза, приблизительная схема которого указана выше, проводят интубацию трахеи и переводят больного на ИВЛ.

В ходе оперативного вмешательства адекватность анестезиологического пособия обеспечивается сочетанным применением проводниковой анестезии и эндотрахеального наркоза. Умеренная гиперволемическая гемодилюция за счёт своевременного восполнения операционной кровопотери коллоидными и кристаллоидными кровезаменителями, а при кровопотере, превышающей 15-20% ОЦК, трансфузия плазмы крови и эритроцитарной массы позволяет поддерживать показатели центральной гемодинамики и газообмена на оптимальном уровне на всех этапах операции.

В послеоперационном периоде терапия направлена на обеспечение адекватного внутривенного питания в течение 5-6 дней и введения альбумина. Послеоперационное обезболивание включает парентеральное применение наркотических и ненаркотических анальгетиков в комплексе с введением местных анестетиков в эпидуральное пространство.

Для профилактики тромбэмболических осложнений назначают подкожное введение надропарина кальция или эноксапарина натрия. Инфузионную терапию продолжают в течение 6-8 сут. Во время терапии постоянно контролируют электролиты плазмы крови, кислотно-основное состояние, азот выделительную функцию почек, общий белок и его фракции, показатели гемокоагуляции.

Структура отделения

Отделение анестезиологии – реанимации № 5 на 22 койки, организовано в составе НИИ ГБУЗ «Краевой клинической больницы № 1 им. проф. С.В. Очаповского» в целях дальнейшего совершенствования анестезиолого – реанимационной помощи населению с гнойно – септическими осложнениями.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

За последнее время отделение оснастилось новым оборудованием – современные аппараты ИВЛ, аппаратура слежения, современные перфузоры. За счёт расширения коечного фонда увеличилась и площадь размещения отделения. Каждая реанимационное место оснащено многофункциональной кроватью, противопролежневыми матрасами, системой мониторирования, включая инвазивные, перфузорами, инфузоматами.

На базе отделения проходят обучение врачи-ординаторы и курсанты кафедры анестезиологии-реанимации КГМУ.

1. Осуществление комплекса мероприятий по подготовке и проведению планового и экстренного анестезиологического обеспечения пациентам с гнойными заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, опорно-двигательного аппарата, мягких тканей, мочевыделительной системы, центральной нервной системы, брюшной полости, мягких тканей, шеи, головного мозга.

Сотрудники отделения анестезиологии и реанимации

2. Реанимация и интенсивная терапия пациентов с гнойно-септическими осложнениями, терапия сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности, септического шока.

3. Консультации по линии санитарной авиации реанимационных отделений районов края по ведению больных с гнойно-септическими осложнениями. Оказание организационно-методической помощи больницам города, края, а также республики Крым в лечении пациентов с сепсисом, выезды в районные больницы для оказания помощи больным на месте и транспортировку их в ККБ №1.

В отделении выполняется оценка тяжести пациентов с сепсисом и СПОН с применением шкал оценки и прогнозирования APACHE III, SAPS II , SOFA, мониторинг и профилактика нарушений жизненно важных функций с помощью современной следящей аппаратуры. Оказание медицинской помощи септическим больным проводится с учетом международного опыта лечения сепсиса. Активно внедряются и используются различные виды анестезии, с увеличением регионарных методов.

За последние три года врачами отделения написано 7 научных работ по теме «Панкреонекрозы», «Сепсис». Проведено 6 конференций и симпозиумов.

ПОДРОБНОСТИ:   Магнитные поля в урологии

Персонал отделения: 16 врачей (из них 8 с высшей категорий, 3 с первой); 31 медсестра- анестезистка (4 с высшей категорией, 5 с первой);

Отделение анестезиологии и реанимации №6 является старейшим и крупнейшим среди отделений анестезиологии и реанимации в ККБ№1 и во всём ЮФО. ОАР №6 состоит из трёх подразделений: отделение анестезиологии-реанимации; центр лечения острых и хронических болевых синдромов; центр физической реабилитации и восстановительного лечения.

Интенсивная терапия и реанимация при гнойно-воспалительных осложнениях

Наиболее опасное осложнение оперативных вмешательств на органах мочевыделительной системы бактериотоксический шок. Несмотря на введение больным с шоком всего арсенала средств современной терапии, не удается снизить летальность достигающую 50% в течение 2-3 сут с момента возникновения, а при декомпенсированной недостаточности трёх и более жизненно важных органов погибают 100% больных.

Лечение бактериотоксического шока направлено на снижение концентрации эндотоксина и биологически активных веществ в сосудистом русле для улучшения кровообращения на микроциркуляторном уровне и поддержания функционального состояния сердечно-сосудистой системы в пределах, достаточных для обеспечения кровотока, снабжения тканей кислородом и питательными веществами жизненно важных органов.

Консервативная терапия не позволяет быстро и эффективно уменьшить концентрацию бактериального эндотоксина и разорвать порочный круг патологического процесса при бактериотоксическом шоке. Часто развивающаяся недостаточность функции почек ограничивает возможности инфузионной терапии в связи с опасностью гипергидратации.

— острый пиелонефрит;
— карбункул почки;
— острый уретрит;
— острый простатит.

Клиническая картина бактериотоксического шока: озноб, гипертермия до 38-39 0С; сухие и тёплые в первые часы заболевания кожные покровы становятся бледными, холодными и влажными. В анализах крови: высокий лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных нейтрофилов до 30-40% и возростание скорости оседаниея эритроцитов (СОЭ) до 50-60 мм/ч.

Тяжесть состояния больного в первые часы развития шока на фоне нестабильности гемодинамики требует проведения комплекса неотложных реанимационных мероприятий, направленных на стабилизацию показателей центральной гемодинамики для выведения больного из сосудистого коллапса и незамедлительного проведения экстренной сорбционной детоксикации.

Выведение бактериальных токсинов и других факторов эндогенной интоксикации из циркулирующей крови способствует улучшению реологических свойств крови, её периферической и органной циркуляции, активации механизмов иммунной защиты. Всё это приводит к улучшению функционального состояния жизненно важных органов и положительно влияет на исход заболевания.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Проведение эфферентной детоксикации у больных бактериотоксическим шоком не оказывает отрицательной влияния на параметры центральной гемодинамики. АГ, одно из проявлений шока, — не противопоказание к эфферентной детоксикации, т.к. нестабильность показателей гемодинамики может быть ликвидирована в ходе самого сеанса детоксикации или в ближайшие часы благодаря быстрому выведению эндотоксина. Неоправданная отсрочка применения эфферентных методов детоксикации у больных с шоком только ухудшает прогноз заболевания.

Высокая эффективности гемосорбции, плазмафереза и плазмасорбции у больных с выраженным эндотоксикозом определяется спектром удаляемых сорбентом соединений (средние молекулы, грамотрицательный эндотоксин и др.), что в большинстве случаев способствует восстановлению или нормализации функций жизненно важных органов и позволяет рассматривать данную процедуру как патогенетически обоснованный метод лечения этой категории больных.

Н.А. Лопаткин

Н.А. Лопаткин

История отделения

Отделение анестезиологии-реанимации №6 ведёт свою историю с 1960 года, когда приказом №197/А от 15.07.1960г. в составе Краевой больницы №1 организовано анестезиолого-реанимационное отделение. В 2004 году в учреждении отделения реанимации и интенсивной терапии и отделение анестезиологии были преобразованы в профильные отделения анестезиологии и реанимации, когда и выделилось ОАР№6. В июле 2013 года ОАР №6 было перемещено в новый лечебно-диагностический корпус с новой материально-технической базой.

Общая информация

Отделение состоит из 11 блоков интенсивной терапии и 22 операционных, оснащённых современным медицинским оборудованием ведущих мировых производителей для оказания высококвалифицированной анестезиолого-реанимационной помощи. Оно осуществляет приём пациентов в тяжёлых и критических состояниях, оказывает медицинскую помощь больным хирургического и терапевтического профиля; при различных видах травм, в том числе, при сочетанной и спинальной.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

В АРО №6 осуществляются современные лабораторно-инструментальные методы диагностики (все виды анализов, экспресс-лаборатория, УЗИ внутренних органов и полостей, головы и шеи, конечностей, ЭХО-кардиография, ФГДС, ФБС, КТ и МРТ).

В отделении внедрены современные методы интенсивной терапии и обезболивания, реализуя при этом самые современные технологии в оказании специализированной и высокотехнологичной помощи больным в критическом состоянии.