Профилактика поздних гематогенных инфекций

С течением времени достигается состояние равновесия, пациент сживается с имплантатом, поэтому такое серьезное осложнение, как поздняя гематогенная инфекция является для пациента шоком. Система профилактики подобных осложнений на данный момент не так хорошо проработана, как, например, в кардиологии у пациентов с искусственными клапанами.

Стоматология

Самой большой проблемой является сложность выявления зависимости между бактериями и глубокой инфекцией аллопластики. В случае инфекции Streptococcus viridans или пептострептококками связь с ротовой полостью была статистически подтверждена. Об инфекциях, вызванных Staphylococcus aureus нельзя однозначно сказать, что они вызваны микрофлорой ротовой полости.

Бактерии возникают не только при рутинных стоматологических процедурах, но и в случае инфекций ротовой полости как таковых, поэтому нельзя пренебрегать гигиеной полости рта.

Гинекология

Гинекологические и акушерские операции относятся к классу операций по степени бактериальной контаминации с риском септическо-воспалительных осложнений 10-40%. Гинекологические процедуры с риском бактериемии — это абдоминальная, вагинальная и лапароскопическая гистерэктомия (удаление матки), онкологические операции, контаминированные вагинальной флорой, операции по реконструкции, операции дефектов тазового дна, связанных с недержанием мочи, использование ксенотрансплантатов. Из акушерских операций в группе риска, прежде всего, кесарево сечение.

Урология

В целом, можно сказать, что антибиотикопрофилактика не показана всем урологическим больным с заменой сустава, а только узкой, ясно охарактеризованной группе лиц, и у относительно малого количества процедур и ситуаций, при которых риск гематогенной инфекции значительно повышен.

К урологическим процедурам с риском бактериемии относятся операция простаты (полостная и эндоскопическая), операция опухоли мочевого пузыря (полостная и эндоскопическая), операции мочевых камней (полостные и эндоскопические), экстракорпоральная литотрипсия (дробление камней без разрушения кожи) и биопсия простаты.

Общая хирургия

В настоящее время общая хирургия имеет широкий спектр значительно отличающихся острых и хронических состояний. Необходимость профилактического приема антибиотиков у пациентов с искусственным клапаном сердца широко известна, однако такие пациенты встречаются нечасто. Напротив, пациенты с заменой сустава, чаще тазобедренного или коленного, попадают в отделения общей хирургии практически ежедневно.

Знания о назначении антибиотикопрофилактики этой группе людей и о возможных рисках поздней гематогенной инфекции иплантата среди хирургов достаточно малы. В отличие от инвазивных стоматологических и урологических операций риск бактериемии при операциях на пищеварительном тракте ниже.

В области общей хирургии профилактическое назначение антибиотиков, помимо ситуаций, где терапия антибиотиками очевидна, показано в случаях развернутой формы острого аппендицита, перипроктального абсцесса, инвазивных эндоскопических операциях на толстом кишечнике, флегмонах и абсцессах мягких тканей и при хирургическом лечении трофических язв нижних конечностей и ампутации конечностей.

Пирсинг

В настоящее время уже встречаются пациенты, которые после эндопротезирования решаются на такие инвазивные процедуры, как пирсинг или татуировки, в том числе и в опасной области гениталий. В таких случаях рекомендуется такой же прием, как и в случае профилактики эндокардита или у пациентов с иплантатом сустава в группе риска. Необходимо не только принимать антибиотики перед процедурой, но и тщательно лечить гнойные осложнения.

Выбор антибиотика

При выборе необходимо исходить из наличия наиболее частых возбудителей инфекционных осложнений эндопротеза сустава с учетом локализации и нормальной микрофлоры области, которая подвержена риску с точки зрения возможной бактериемии.

Учитывая то, что предпочтительный способ приема per os, препарат должен иметь высокую биодоступность, стабильный уровень в сыворотке крови, дальнейшие фармакокинетические характеристики, важные с точки зрения профилактики инфекции. Препарат для профилактического приема должен быть минимально токсичным.

Рекомендуется принимать перорально амоксициллин 2 г (или цефалексин) за час до операции или клиндамицин 600 мг per os, инравенозно ампициллин 2 г или цефазолин 1 г за полчаса до операции. В случае аллергии на пенициллиновый ряд — клиндамицин 600 мг за полчаса до операции.

Чтобы не забыть какие-либо назначения, проверьте себя перед операцией по контрольному списку (табл. 1.3).

Принцип действия

Современный человек хотя бы раз сталкивался с антибиотиками, заболевая гриппом или кишечной инфекцией. А некоторые использовали антибиотические препараты, не подозревая об этом. Например, оксолиновая мазь, которой мамы мажут носики деткам в период гриппа.

Вред антибиотиков заключается в том, что они губительно действуют на все бактерии в организме, в том числе и на полезные. Этот факт и ставит под сомнение необходимость приема антибиотических препаратов. Ведь помимо того, что будут уничтожены вредные микробы, нарушится и естественная микрофлора. Т.е.

Теоретически, можно переносить некоторые болезни и без такой кардинальной терапии, но это рискованно. Патогенная микрофлора может распространиться по организму очень быстро и вызвать сильнейшую интоксикацию, которая неизвестно к чему приведет. Поэтому нужно трезво взвешивать все за и против и ни в коем случае не принимать препараты без назначений врача.

Подготовка операционного поля

Бритье увеличивает бактериальную обсемененность кожи, поэтому оно должно проводиться как можно ближе ко времени операции. Бритва с углубленным лезвием вызывает наименьшее повреждение кожи. Используют бритву только в местах предстоящих разрезов, для других участков используют ножницы. После бритья кожу необходимо помыть, чтобы облегчить доступ местных антисептиков к бактериям, заселяющим поверхность кожи. Йодофоры, например повидон-йод (бетадин), представляющий собой комплексное поверхностно-активное соединение, медленно выделяют йод.

Необходимо промыть этим раствором операционное поле в течение 5-10 мин, затем нанести концентрированный йодофор. Попадание этих растворов на чувствительную кожу гениталий, а также затекание их под тело больного могут вызвать ожог. Пока хирург моет руки, обработкой операционного поля может заниматься медсестра. Обрабатывать операционное поле следует быстро, особенно у детей, используя теплые растворы.

Детей, когда они еще не укрыты на операционном столе, желательно согревать инфракрасной лампой. При проведении длительных операций растворы для внутривенного введения нагревают до температуры тела. С целью уменьшения потери тепла больным во время операции используют небольших размеров пластины для заземления.

ПОДРОБНОСТИ:   Детские урологические заболевания у мальчиков

Классификация антибиотиков

Первые антибиотические препараты имели природное происхождение и производились из плесневых грибов. Да, речь идет о том самом пенициллине, о котором мы знаем еще с уроков биологии. Со временем люди научились синтезировать препараты нового поколения, и пенициллиновые антибиотики стали всего лишь одной из многочисленных групп.

С развитием медицины классификация становится все больше и больше. И сегодня антибиотики систематизируют по самым разным признакам.

Бактерицидные (пенициллины, аминогликозид, рифампицин) и бактериостатические (тетрациклины, стероиды). Их разница в том, что первые полностью уничтожают клетки, а вторые – подавляют их рост и размножение.

По спектру действия

Телесериалы про врачей – это не только развлекательный, но и весьма познавательный контент. Там часто можно слышать различные термины, которые потом встречаются в реальной жизни. Так, в одной из серий «Интернов» доктор Быков спрашивает у будущего врача Лобанова о ходе лечения пациента.

Тот отчитывается, что назначил препарат широкого спектра действия. Но ответ не удовлетворяет опытного заведующего терапией, и он требует более конкретного отчета. И действительно, под «широким спектром» подразумевается не универсальность, а то, что препарат способен лечить от самых разных заболеваний.

А антибиотики узкого спектра действия направлены на борьбу с конкретными бактериями (например, грамположительными, стафилококками и др.).

Это природные, синтетические и полусинтетические антибиотики. К природным относят не только пенициллин, но и обычные продукты: лук, мед, капусту, астрагал и др. Но, чтобы полностью вылечить какую-то сложную болезнь, придется съесть очень много капустно-лукового салата. Поэтому диету чаще используют как дополнение к основному лечению.

Полусинтетические препараты получают путем модифицирования структур природных антибиотиков. Такие лекарства используют чаще всего, потому что они вызывают минимум побочных эффектов. А синтетические а/б препараты иначе называют химиотерапевтическими и применяют только при тяжелых заболеваниях.

Назначение антибиотиков после операции

В этой классификации известно три вида антибиотиков. Первые: антибактериальные. Они уничтожают бактерий. Вторые: противоопухолевые. Назначаются при злокачественных и активно растущих доброкачественных новообразованиях. Третьи: противогрибковые. Это как раз таки препараты против молочницы, микозов и других заболеваний, имеющих грибковую природу.

Это только полусинтетические и синтетические антибиотики:

  • бета-лактамы;
  • тетрациклины;
  • левомицетины;
  • макролиды;
  • гликопептиды.

Каждый препарат имеет определенные особенности состава и структуры (химического строения), которые нужно учитывать при назначениях в зависимости от болезни пациента, его возраста, анамнеза жизни и, руководствуясь результатами анализов.

Загрязнение операционного поля

Бактерии заселяют поверхностные, шелушащиеся слои эпителия кожи и волосяные фолликулы. Руки хирурга и медицинского персонала несут меньшую опасность загрязнения, чем волосы, падающие в рану с их головы, или заносимые в нее с пола лобковые волосы. Форма хирургов и персонала операционной (шапочки, халаты, закрывающие шею, бахилы) уменьшает возможность загрязнения пола и операционного поля.

Не забудьте вымыть голову после стрижки. Выработайте привычку ежедневно чистить кожу под ногтями с мылом и с помощью ногтя другой руки. В этом случае на мытье рук со щеткой перед операцией необходимо не более 5 мин, поскольку механическая чистка ногтей уже произведена. Нет необходимости мыть руки под постоянной струей воды, при этом не только неоправданно расходуется вода, но и затрудняется разговор с ассистентом. Сполосните и сотрите тальк с перчаток, а лучше пользуйтесь перчатками, не посыпанными тальком (Hunt et al., 1994).

Можно ли давать антибиотики детям

Антибиотики после операции: какие принимать и как правильно?

Заинтересованность в быстром выздоровлении ребенка часто толкает родителей на кардинальные ошибочные поступки. Они самостоятельно находят в Интернете название самого сильного антибиотика, покупают его и лечат малыша. Но это может привести к непоправимым последствиям, потому что чем сильнее препарат, тем больше вреда он принесет маленькому организму.

После операций антибиотики ребенку нужны не всегда. Их назначают только при развивающихся гнойных и острых воспалительных процессах бактериальной природы. Препараты подбираются особенно тщательно, потому что детский иммунитет и так ослаблен после хирургического вмешательства. А родители, которые обычно находятся с ребенком в стационаре, должны контролировать систематичность приема лекарств и строгое соблюдение дозировок.

После стоматологических операций

Вскрытие капюшона десны, лоскутное вмешательство при пародонтозе, вырезание кисты – все это подразумевает нарушение целостности слизистой и возможность бактериального заражения. Обычно такие операции проводят только после полной санации полости рта, но иногда это экстренный случай.

И тогда риск получить заражение возрастает. Иногда антибиотики принимают при удалении зуба, вернее, по завершении этой операции. Это может быть связано с недостаточной гигиеной полости рта или с несоблюдением врачебных рекомендаций (слишком раннее удаление стерильной ватки, срывание кровяной корочки и т.д.).

При стоматологических операциях часто прописывают:

  • Флемоксин (пенициллиновый ряд, широкого спектра). Назначают при повышенной температуре.
  • Линкомицин (полусинтетический, из группы стрептомицетов). Помогает при гнойных воспалениях. Запрещен у беременных и людей с почечной недостаточностью.
  • Амоксициллин (полусинтетический, из пенициллинов, широкого спектра). Хорошо снимает воспаления, способен снижать очень высокую температуру. Разрешен для беременных и детей.
  • Амоксиклав (комбинированный: полусинтетический из пенициллинов плюс бета-лактамаз). Универсален для всех возрастных категорий; применяется при гнойных и бактериальных заражениях.
ПОДРОБНОСТИ:   Урология что такое описание

Дозы препаратов (в мг/кг) для премедикации

Зачастую приходится пить антибиотики при удалении зуба мудрости, потому что эта операция сопровождается потерей большого количества крови и длительным заживлением ранки.

Обкладывание операционного поля

Приклеивающиеся простыни служат антибактериальным и тепловым барьером. Место разреза обкладывают сухими стерильными пеленками и фиксируют их цапками. Желательно, чтобы пеленки оставались сухими. Нерассасывающиеся пластиковые клейкие простыни уменьшает возможность загрязнения операционного поля, однако, если они сделаны не из пористого материала, пропускающего испарения, под ними усиленно размножаются бактерии. Можно сформировать из простыни карман и держать в нем инструменты во время операции.

Женские препараты

Такой группы нет, но есть определенные антибиотические препараты, которые прописывают при женских заболеваниях. Например, при молочнице, вызванной грибками, помогает Флуконазол. Этот препарат кто-то относит к противогрибковыми антибиотикам, а другие считают, что это просто лекарственное средство. В любом случае, достаточно одной таблетки, чтобы побороть молочницу.

Антибиотики в гинекологии применяются и при более серьезных болезнях. Выбор препарата осуществляется после полноценной диагностики и лабораторных анализов, которые помогут выявить чувствительность микрофлоры к тем или иным таблеткам и свечам. Так, антибиотики могут прописать при воспалении половых губ (Цефазолин), слизистой влагалища (Тержинан), цервикального канала (Нистатин, Доксициклин), фаллопиевых труб (Ампициллин) и др.

Неважно какие и в каком случае вам понадобились антибиотики: при удалении зуба, ОРВИ, молочнице или дизентерии. Выбор препарата, дозировка и длительность приема должны быть обсуждены с врачом. В противном случае, есть риск полного дисбаланса микрофлоры и приобретения других заболеваний, иногда более тяжелых, чем то, которое вы хотели вылечить антибиотиком.

Послеоперационных осложнений

Основываясь на взаимодействии фармацевтических веществ и микроорганизмов антибиотики делят на:

  • Бактериостатические (не дают бактериям размножиться, но и не убивают возбудителей);
  • Бактерицидные (активно борются с вредными микроорганизмами, уничтожая их).

Лечение тяжелых инфекций предполагает применение бактерицидных средств, особенно в случаях ослабленного иммунитета.

Антибактериальные лекарства в соответствии с их химической структурой разделяют на:

  1. Антибиотики бета-лактамные (к ним относятся ингибиторы бета-лактамаз, применяемые исключительно в комплексе с бета-лактамами, а также пенициллины, монобактамы, цефалоспорины и карбапенемы).
  2. Макролиды.
  3. Амфениколы.
  4. Гликопептиды.
  5. Тетрациклины.
  6. Нитрофураны.
  7. Нитроимидазолы.
  8. Сульфаниламиды.
  9. Линкозамиды.
  10. Аминогликозиды.
  11. Хинолоны.
  12. Препараты прочих групп, химическое строение которых различно.
  13. Группа препаратов, направленных против туберкулеза.
  14. Препараты противогрибкового действия.

Если говорить о том, какие антибиотики предпочтительней назначать после операций, то перечень препаратов, предпочитаемых специалистами включает:

  1. Цефалоспорины, к которым относят Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефазолин и прочие. Действие препаратов основано на возможности проникать внутрь анаэробных, аэробных агентов, изменяя при этом белковые ферменты. В результате тормозится деление клеток микроорганизмов.
  2. Препараты, входящие в группу аминогликозидов, в частности Амикацин. Вещество не может вторгаться в клетки бактерий, но останавливает их митоз, разрушая синтез протеинов. Результатом становится гибель бактерий.
  3. К антибиотикам пенициллиновой группы относится Амоксиклав. В его состав входят амоксициллин, клавулановая кислота. Первый снижает ферментативную активность микроорганизмов и блокирует формирование клеточных мембран. Кислота разрушает защиту бактерий от антибактериальных веществ.
  4. Среди препаратов, относящихся к группе карбапенемов, чаще всего назначается Меропенем, который разрушает синтез белков, что останавливает распространение бактерий. Заодно подавляется выработка грамотрицательными микроорганизмами токсинов, за счет чего достигается дополнительный лечебный эффект.

Все перечисленные препараты входят в группу бета-лактамных антибиотиков. В первую очередь после операций применяют фармацевтические препараты цефалоспоринового ряда, что обосновано их повышенной активностью относительно большей части грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Антибиотики-цефалоспорины успешно купируют инфекции при минимальном риске отрицательных побочных явлений.

Питание

Перед операцией налаживают оптимальное питание больного. При необходимости прибегают к питанию через зонд или к парентеральному питанию.

При проведении больших операций, например цистэктомии, ослабленным больным устанавливают силастиковый назогастральный зонд 14F или накладывают гастростому. Укрепляют трубку к брюшной стенке кисетным швом и не удаляют ее до формирования стомы. В некоторых случаях для питания можно наложить еюностому.

C помощью диетолога подбирают готовые смеси для энтерального питания с учетом особенностей пищеварения и всасывания, потребностей больного в питательных веществах и их переносимости, аллергических реакций и возрастных особенностей. Начинают питание с изотонических растворов. Не следует повышать одновременно концентрацию и объем вводимого питательного раствора.

Болюсное введение растворов допустимо только у больных с гастростомой, при кормлении через еюностому питательные растворы вводят медленно и постоянно. При появлении непереносимости возвращаются к прежним концентрации и объему и начинают увеличивать их очень медленно. Вопрос о возможности перехода на пероральное питание у таких больных является довольно сложным.

Метод сбалансированного лаважа. Определяют массу тела больного и электролитный состав сыворотки крови. Назначают прием только жидкостей. Накануне операции в 12 ч или в 16 ч больной начинает принимать по 240 мл сбалансированного раствора электролитов с полиэтиленгликолем (GoLYTELY), предназначенного для подготовки кишечника, — через каждые 10 мин в течение 4 ч (общий объем — до 6 л).

ПОДРОБНОСТИ:   Питание при урологических заболеваниях

При появлении тошноты вводят внутримышечно 10 мг прохлорперази-на малеата. В качестве альтернативы можно назначить в 12 ч внутривенную инфузию метоклопрамида; это усилит перистальтику и повысит тонус кардиального сфинктера, предотвратит появление рвоты. (В отличие от метоклопрамида прохлорперазина малеат дает центральный противорвотный эффект, в то время как его периферическое действие проявляется в угнетении активности кишечника.)

Вновь определяют массу тела больного и электролитный состав сыворотки. В 13, 14 и 23 ч больной принимает неомицин по 1 г внутрь, а за 1 ч до начала операции ему вводят внутривенно 500 мг метронидазола. Эритромицин, который назначают по 1 г внутрь в 13, 14 и 23 ч, можно заменить метронидазолом. Если до операции был назначен метронидазол, его применяют и после нее — дважды с интервалом 8 ч. За 4 ч до операции вступает в силу правило «ничего внутрь».

У детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря бывает нарушена функция кишечника. Им показаны 3-дневная жидкая диета и клизмы (в дополнение к сбалансированному кишечному раствору, который вводят через назогастральный зонд).

При подготовке пероральным введением маннитола за 3-4 дня до операции переходят на прием только жидкостей. Накануне операции больной выпивает 1 л воды с растворенными в ней 100 г маннитола. Потерю жидкости в результате приема маннитола возмещают внутривенным введением раствора Рингера с лактатом или 5% раствора глюкозы на физиологическом растворе хлорида натрия со скоростью 100-125 мл/ч.

Канюлирование вены

В 90% случаев анестезиолог канюлирует подкожную вену. Катетеризация бедренной вены связана с риском инфекционных осложнений. Чрескожная катетеризация подключичной вены, выполняемая рентгенохирургом, не требует общего обезболивания, но иногда может осложниться развитием пневмоторакса и повреждением артерии. Техника катетеризации сосудов описана на с. 101.

Премедикация

Уже при первом обращении больного желательно решить вопрос о необходимости проведения премедикации. Наркотические препараты вводят за 45-60 мин до операции. Атропин можно набирать в один с ними шприц. Важно иметь наготове кислород, отсос, аппараты и лекарства, необходимые для реанимации, и принадлежности для интубации трахеи.

Уничтожение бактерий антибиотиками

Вопрос об оптимальном наркотическом средстве остается открытым. Морфин оказывает транквилизирующее действие, но может вызвать тошноту и рвоту. Пентазоцин может быть хорошей альтернативой морфину. У детей возможно назначение пероральных препаратов, так как уколы болезненны, а ректальное применение препаратов ненадежно. В табл. 1.4 перечислены препараты и дозы, наиболее часто назначаемые для премедикации.

Таблица 1.4. Дозы препаратов (в мг/кг) для премедикации

Взято из: Luck S.R. Preoperative evaluation and preparation // Swenson’s Pediatric Surgery / Ed. J.Y. Roffensperger. — 5th ed. — Norwalk: Appleton and Lange, 1990. — P. 7.

Выполнение следующих общепринятых правил позволяет снизить частоту инфекционных осложнений.

1. Для предупреждения перекрестного инфицирования больных следует оперировать по возможности амбулаторно.

2. Выявленные до операции очаги инфекции подлежат санации.

3. Больные принимают гигиеническую ванну непосредственно перед вмешательством. Перед операцией на половых органах желателен туалет гексахлорофеном. Если предстоит операция на влагалище, накануне вечером рекомендуется спринцевание раствором одного из йодофоров.

4. Кишечник к операции следует готовить тщательно.

5. Больным, которым предстоит большая операция, проводят антибактериальную профилактику.

Воспаление после зубной операции - повод для использования антибиотиков

Чистым больным профилактика антибиотиками, по-видимому, необязательна: вероятность инфекционных осложнений слишком мала. При отсутствии бактериурии и тканевой инфекции антибактериальные препараты можно применять только во время самой операции, когда есть возможность загрязнения раны, и в раннем послеоперационном периоде — для подавления занесенной инфекции.

Исключение составляют больные, которым имплантируют протезы. За 1 ч до операции им внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра действия, а после операции делают еще 2 инъекции в той же дозе с интервалом 8 ч. При установке постоянного катетера дополнительно внутривенно вводят ампициллин для подавления энтерококковой инфекции. После удаления катетера на несколько дней можно назначить триметоприм (сульфаметоксазол).

Антибактериальные препараты у «чистых» больных в случае загрязнения раны необходимы в основном только во время операции и в последующие 3-4 ч. Инфицированным больным антибиотики вводят с лечебной, а не с профилактической целью, подбирая препараты с учетом предполагаемого вида инфекционного агента. При инфицировании брюшной полости эффективен клиндамицин в сочетании с гентамицином.

При установке баллонного катетера или при цистоскопии внутривенно назначают цефалоспорин (цефалексин) в дозе 25 мг/кг. При наличии вентрикулоперитонеального шунта непосредственно перед операцией, не связанной с мочевым трактом, и в течение 2 дней после нее внутривенно вводят ванкомицин. Если операция проводится на мочевых путях, добавляют гентамицин.

При операциях с вскрытием кишечника последний подготавливают по описанной выше методике, за 30 мин до вмешательства назначают антибиотик 2-го поколения цефокситин, повторно вводят его во время операции и продолжают введение в течение 3-5 дней. В качестве альтернативы можно однократно ввести цефотетан.

Операции у больных с заболеваниями клапанов сердца могут осложниться бактериальным эндокардитом. Им необходима профилактика антибиотиками. Вводят ампициллин (2 г) и гентамицин (1,5 мг/кг) внутримышечно или внутривенно за 30 мин до операции, через 6 ч назначают внутрь 1,5 г амоксициллина или продолжают парентеральное введение указанных выше препаратов. При аллергии к пенициллину его можно заменить ванкомицином, который вводят в дозе 1 г в течение 60 мин.